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26应用2班月度身心安全、宿舍人际与班风状态调查问卷
录音中...
亲爱的同学，你好！本问卷旨在了解大家近期的身心状态、宿舍关系与班级风气，以便老师更好地提供帮助。问卷信息由老师和班长严格保密，不会泄露给其他同学，不会单独追责、不会单独找人问话，请放心根据自身真实情况如实填写。
*
1.
你的姓名
一、身体健康安全排查
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2.
你目前身体情况更接近哪一种？
有确诊基础病或既往病史
经常疲惫、不适，已经影响上课生活
偶尔轻微不适，但影响不大
基本没有不适
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3.
最近一个月，你在校是否出现过突发头晕、恶心、眼前发黑、晕倒、昏迷、身体虚脱等情况？
多次出现
出现过2—3次
出现过1次
0次
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4.
跑操、列队、长时间站立等集体活动，你最近一个月实际状态是？
经常无法参与或需要请假
容易乏力、想休息、想逃避
能完成，但会觉得累
完全正常，可以坚持
二、心理情绪状态排查
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5.
最近两周，你情绪低落、没兴趣、提不起劲的频率是？
几乎每天
一半以上天数
有几天
几乎没有
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6.
最近两周，你紧张、焦虑、烦躁、静不下心的频率是？
几乎每天
一半以上天数
有几天
几乎没有
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7.
最近一个月，你的睡眠情况更接近？
几乎每晚睡不好，白天很累
每周有3次以上入睡困难或失眠
偶尔失眠，但能恢复
睡眠很好，入睡快
三、班级风气专项
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8.
如果出现上学、集合迟到，最主要原因一般是？
【多选题】
起床困难、动作拖拉
作息问题，休息不足，早上起不来
宿舍内务整理耗时太久
路途或其他客观因素
班级很少有人迟到
四、宿舍风气、内务与宿舍关系专项
*
9.
如果学校允许调整宿舍，在保密、不追责、不影响评优的前提下，你真实意愿是？
很想换，已经影响休息、情绪、学习或安全
有点想换，但目前还能忍
无所谓，换不换都行
不想换，对现在宿舍比较满意
想换，但原因不方便写，愿单独向老师说明
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10.
你和室友日常相处更接近？
矛盾较多，相处难受
偶尔摩擦、习惯不合、有点压抑
平淡正常，无大问题
和睦融洽，相处舒服
*
11.
你觉得宿舍产生矛盾最主要的根源是？
【多选题】
生活习惯不一样
沟通太少，互相不理解
有人只顾自己，不顾及他人
小事容易多想，产生误会
说不清
*
12.
班级里是否存在以同乡、老乡为纽带形成的小圈子？
我属于这类同乡小圈子
存在，有固定老乡小群体
听说有，但我没有接触
不存在
*
13.
只和圈内好友来往、排斥别人的小团体，你觉得会？
会引发猜忌和矛盾
容易造成同学之间隔阂
只是好朋友，不会影响班级
很正常，每个人都有选择朋友的自由
*
14.
在宿舍里，熬夜闲聊影响他人休息的现象多吗？
普遍存在
比较常见
偶尔出现
几乎没有
五、校园高危隐患全面排查
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15.
最近一个月，你在班级或宿舍见过、听过或经历过以下哪些情况？
【多选题】
可多选，没发生就不选
言语辱骂
起侮辱外号
孤立排挤
故意捉弄
推搡肢体冲突
散播谣言
网络嘲讽
索要财物
以上都没有
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16.
最近一个月，你或身边同学是否接触过网络赌博、刷单、博彩充值、套路游戏？
经常参与
偶尔尝试、好奇参与
只被邀请或听说，没有参与
从未接触
*
17.
最近一个月，你或身边同学是否遇到电信诈骗、诱导转账、被骗、被套路？
曾经被骗
自己差点被骗
听说别人遇到
从未遇到
*
18.
最近一个月，你或身边同学是否遇到情感纠纷？以下哪些出现过？
【多选题】
恋爱矛盾
失恋影响情绪或学习
表白被拒后纠缠
争风吃醋
情感威胁、控制、骚扰
因感情问题影响班级或宿舍关系
没有
*
19.
最近一个月，班级或宿舍是否存在同学矛盾纠纷？以下哪些出现过？
【多选题】
冷战
背后传话
拉帮结派
排挤某人
故意针对
公开冲突
网络争吵
没有
六、学习状态与班级管理风险
*
20.
最近一个月，你的课堂听课、学习自律状态更接近？
完全摆烂，放弃学习
经常犯困、无心听课、敷衍学习
偶尔走神，整体尚可
认真专注，状态稳定
*
21.
你上课容易走神犯困最主要原因是？
【多选题】
前一晚休息不足
自我约束能力不足
对专业学习缺少兴趣
课程内容枯燥
说不清
*
22.
你认为目前咱们班最需要整改的问题是？
【多选题】
个别学生习惯性迟到、拖拉懒散
部分寝室内务卫生较差
班级整体自律性不足
同学人际冲突、霸凌类问题
网络不良习惯影响状态
情感纠纷影响状态
心理、身体异常需关注
无明显问题
七、人际相关
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23.
班级中，有人在背后传话、散播别人闲话的现象多吗？
经常发生
比较常见
偶尔会有
几乎没有
*
24.
你觉得目前班级同学关系更像哪一种？
分圈子明显，有人被排斥
表面平和，但私下有隔阂
有几个要好的朋友就行
整体比较融洽，互相尊重
*
25.
当身边同学被孤立排挤时，你实际更可能怎么做？
主动关心，告诉老师或帮忙调解
保持旁观，不参与也不插手
害怕被牵连，尽量远离
觉得事出有因，可以理解
看情况，不一定
八、其他
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26.
最近身体、心情、宿舍或同学相处方面，有没有什么情况你觉得老师需要知道？可以写在这里。
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