海宁市盐官度假区卫生院就医投诉调查问卷

尊敬的患者及家属:
       您好! 为全面梳理我院服务短板、优化就医流程、提升医疗服务质量,切实解决群众就医过程中遇到的问题,我们特制定本次投诉调查问卷。您的真实反馈是我们改进工作的重要依据,问卷采用匿名形式,所有信息仅用于医院内部服务整改提升。感谢您的理解、支持与配合!
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1.
投诉人身份
患者本人
患者家属
其他
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2.
就医时间
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3.
就医科室/卫生室
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4.
就诊类型
门诊
急诊
体检
其他
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5.
投诉问题类别【多选题】
诊疗服务问题(诊疗不规范、误诊漏诊、用药不合理、检查安排不当等)
医护服务态度问题(语气生硬、敷衍推诿、服务冷漠、耐心不足等)
收费物价问题(重复收费、错收费用、收费不透明、医保结算异常、价格公示不清等)
就医流程问题(排队时间过长、手续繁琐、转诊流程混乱、报告出具延迟等)
环境设施问题(诊室环境脏乱、座椅设备损坏、设施不完善、环境卫生差等)
后勤保障问题(停车管理、安保服务等)
沟通告知问题(病情、治疗方案、费用明细、注意事项未告知或告知不清晰)
投诉处理问题(前期投诉未响应、处理不及时、反馈结果不满意)
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6.
涉事工作人员
可填写岗位/姓名,未知可空填
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7.
问题发生具体经过
时间、地点、具体行为、造成影响等,请详细描述
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8.
本次问题给您带来的困扰【多选题】
就医体验差
耽误就医时间
造成经济损失
其他
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9.
您本次的核心诉求【多选题】
检查问题并整改
解释说明、沟通致歉
纠正、退还不合理费用
规范岗位管理
反馈处理结果
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10.
其他诉求
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11.
对我院改进医疗服务的建议
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12.
是否需要工作人员联系反馈处理结果
是
否
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13.
联系电话
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14.
调查日期
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