地板时间
（DIR功能情绪发展）
问卷说明
家长您好，谢谢您对我们的信赖。来访前，劳烦您抽出5分钟左右的时间填写本问卷，方便我们更好地了解您孩子的情况，给您做出分析
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地板时间
（DIR功能情绪发展）
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第一部分：基本信息
1.
孩子姓名（或昵称）
2.
孩子性别
*
3.
孩子出生日期
*
4.
孩子诊断类型
*
5.
联系方式
*
6.
孩子诊断时间
*
7.
此前是否有干预过？干预过多长时间？
第二部分：儿童表现情况
*
8.
阶段一：自我调节及对世界产生兴趣
经常
大部分时间
间中
很少
从不
孩子对四周的感觉讯息（例如：触碰、声音、灯光）表现感兴趣，并且会持续三秒以上。
孩子对四周的感觉讯息（例如：触碰、声音、灯光）表现感兴趣，并且会持续三秒以上。
保持冷静和专注，持续两分钟以上。
保持冷静和专注，持续两分钟以上。
孩子能轻松自如地探索不同的物品和地方。例1：在房间内四处行走，并间中停下来观看。例2 ：注视不同角落的东西。例3：拿起物品摇晃。
孩子能轻松自如地探索不同的物品和地方。例1：在房间内四处行走，并间中停下来观看。例2 ：注视不同角落的东西。例3：拿起物品摇晃。
孩子能在成人的安抚下，于20分钟内从难过的情绪中恢复过来或回复平静。
孩子能在成人的安抚下，于20分钟内从难过的情绪中恢复过来或回复平静。
孩子不单喜欢某些物品或环境刺激，还对人感兴趣。
孩子不单喜欢某些物品或环境刺激，还对人感兴趣。
*
9.
阶段二：亲密关系
经常
大部分时间
间中
很少
从不
孩子跟成人相处或玩耍时表现开心、满足、亲密和投入。
孩子跟成人相处或玩耍时表现开心、满足、亲密和投入。
孩子会主动靠近成人，但不会过分缠扰。
孩子会主动靠近成人，但不会过分缠扰。
孩子能以声音、表情或手势动作来吸引别人的注意及分享兴趣。
孩子能以声音、表情或手势动作来吸引别人的注意及分享兴趣。
当远离成人时，孩子仍能透过视线、声音、手势、动作或语言与对方保持联系。例1：当成人和孩子分别在房间的不同角落，孩子会望向成人，并向他微笑或发声。例2：当成人在远处挥手叫唤孩子，他会转头望着对方或以说话回应。
当远离成人时，孩子仍能透过视线、声音、手势、动作或语言与对方保持联系。例1：当成人和孩子分别在房间的不同角落，孩子会望向成人，并向他微笑或发声。例2：当成人在远处挥手叫唤孩子，他会转头望着对方或以说话回应。
当成人展示有趣的物品或活动时，孩子会表现好奇、 兴趣和期待。例：停下来等待或注视成人手上的玩具。
当成人展示有趣的物品或活动时，孩子会表现好奇、 兴趣和期待。例：停下来等待或注视成人手上的玩具。
*
10.
阶段三：双向沟通
经常
大部分时间
间中
很少
从不
孩子能自发和有意图地运用一些物品，同时投入与成人的互动里。例：按擎令小玩具弹出，然后望着妈妈微笑。
孩子能自发和有意图地运用一些物品，同时投入与成人的互动里。例：按擎令小玩具弹出，然后望着妈妈微笑。
孩子能主动引发一些有目的和带有变化的游戏，且玩法并非重重复复，而是连系了两个或更多不同的行为动作。例:孩子玩追逐游戏，他先走到沙发背后躲起来（行为1）；当妈妈靠近时，他马上跑开，等她来追他（行为2）。
孩子能主动引发一些有目的和带有变化的游戏，且玩法并非重重复复，而是连系了两个或更多不同的行为动作。例:孩子玩追逐游戏，他先走到沙发背后躲起来（行为1）；当妈妈靠近时，他马上跑开，等她来追他（行为2）。
孩子能运用意思明确的肢体动作来回应成人或朋辈。例1： 当成人张开双手表示抱他时，孩子能伸出手回应。例2： 当朋辈说：“ 一起玩，好吗？”时，孩子能把玩具递给对方，表示愿意和他分享；或别过脸，把玩具抱紧，表示不愿意分享。
孩子能运用意思明确的肢体动作来回应成人或朋辈。例1： 当成人张开双手表示抱他时，孩子能伸出手回应。例2： 当朋辈说：“ 一起玩，好吗？”时，孩子能把玩具递给对方，表示愿意和他分享；或别过脸，把玩具抱紧，表示不愿意分享。
孩子能与成人或朋辈一起互动，保持连续三次来回的沟通圈 。例：孩子拿着摇鼓望向成人，成人接过摇鼓拍一下说：“拍拍”（沟通圈1）。接着成人把摇鼓递给孩子，孩子也伸手拍一拍（沟通圈2）。成人摇动摇鼓，孩子接过摇鼓尝试模仿摇晃（沟通圈3）。
孩子能与成人或朋辈一起互动，保持连续三次来回的沟通圈 。例：孩子拿着摇鼓望向成人，成人接过摇鼓拍一下说：“拍拍”（沟通圈1）。接着成人把摇鼓递给孩子，孩子也伸手拍一拍（沟通圈2）。成人摇动摇鼓，孩子接过摇鼓尝试模仿摇晃（沟通圈3）。
孩子能注意成人或朋辈的反应，透过接连的回应、模仿发声、说话或动作等，使互动得以延续。
孩子能注意成人或朋辈的反应，透过接连的回应、模仿发声、说话或动作等，使互动得以延续。
*
11.
阶段四：复杂沟通
经常）
大部分时间
间中
很少
从不
孩子与成人或朋辈维持三至十次（或以上）连续的来回沟通， 当中结合了手势、动作、声音的运用。例：孩子拉着成人的手，一起走到冰箱前。他用手指着冰箱，成人回应说：“想开冰箱？”孩子接着发声和拍一拍冰箱门，向成人示意想打开冰箱门拿饮品。
孩子与成人或朋辈维持三至十次（或以上）连续的来回沟通， 当中结合了手势、动作、声音的运用。例：孩子拉着成人的手，一起走到冰箱前。他用手指着冰箱，成人回应说：“想开冰箱？”孩子接着发声和拍一拍冰箱门，向成人示意想打开冰箱门拿饮品。
孩子能以发声、说话、面部表情或肢体动作来邀请朋辈玩耍。例1：把球递给旁边的同伴，示意邀请他一起玩球。例2：向同伴挥手和发声，示意他前来玩玩具车。
孩子能以发声、说话、面部表情或肢体动作来邀请朋辈玩耍。例1：把球递给旁边的同伴，示意邀请他一起玩球。例2：向同伴挥手和发声，示意他前来玩玩具车。
孩子会简单表达自己的情绪感受（以下任何一项主题），过程中会应用表情动作、发声或说话，与人保持连续三次或以上的来回沟通圈。情绪感受主题：1表示对人的亲密感（例如：望着爸爸，展露笑容，继而走向他，给他拥抱和亲吻）。2分享愉悦、兴奋的心情（例如：从弹床跳下来，笑着望向成人，发声并伸手拖成人表示要再玩。）3满足好奇心（例如：看着放在地上的一袋玩具表现好奇，望向和走向成人示意，然后一起打开袋口看看。）4处理害怕心情（例如：孩子会说：“妈妈，不玩！”以及推开有关物品或走开，再望向成人表示不要再参与游戏或想停止游戏）。5表示愤怒或不高兴（例如：孩子皱眉望着成人，若成人想继续该活动，,他便自己走开和发声表示生气）。
孩子会简单表达自己的情绪感受（以下任何一项主题），过程中会应用表情动作、发声或说话，与人保持连续三次或以上的来回沟通圈。情绪感受主题：1表示对人的亲密感（例如：望着爸爸，展露笑容，继而走向他，给他拥抱和亲吻）。2分享愉悦、兴奋的心情（例如：从弹床跳下来，笑着望向成人，发声并伸手拖成人表示要再玩。）3满足好奇心（例如：看着放在地上的一袋玩具表现好奇，望向和走向成人示意，然后一起打开袋口看看。）4处理害怕心情（例如：孩子会说：“妈妈，不玩！”以及推开有关物品或走开，再望向成人表示不要再参与游戏或想停止游戏）。5表示愤怒或不高兴（例如：孩子皱眉望着成人，若成人想继续该活动，,他便自己走开和发声表示生气）。
孩子能透过恰当的说话或动作帮助自我调节一些强烈的情绪感受，包括：生气、惊慌、紧张、兴奋等。例：孩子因为需要等候而感到不耐烦，他能按耐快要爆发地情绪，向成人伸出手并说：“给我！”来表示想快些得到玩具。
孩子能透过恰当的说话或动作帮助自我调节一些强烈的情绪感受，包括：生气、惊慌、紧张、兴奋等。例：孩子因为需要等候而感到不耐烦，他能按耐快要爆发地情绪，向成人伸出手并说：“给我！”来表示想快些得到玩具。
孩子有简单的自我概念，明白自己的意图和喜好。例:当成人提供选择时，孩子会选择自己喜欢的颜色。
孩子有简单的自我概念，明白自己的意图和喜好。例:当成人提供选择时，孩子会选择自己喜欢的颜色。
*
12.
阶段五：情绪意念
经常
大部分时间
间中
很少
从不）
孩子能自发运用多种道具或玩具，投入在假想游戏中，当中的内容超越简单的动作模仿．例：孩子模拟举办茶会，给客人倒茶、举杯，而并非只是假装用杯饮水。
孩子能自发运用多种道具或玩具，投入在假想游戏中，当中的内容超越简单的动作模仿．例：孩子模拟举办茶会，给客人倒茶、举杯，而并非只是假装用杯饮水。
孩子能成人或朋辈一起演绎部分假想情节。例：孩子把布偶藏在积木后面，假扮跟成人拿着的另一个布偶玩捉迷藏。
孩子能成人或朋辈一起演绎部分假想情节。例：孩子把布偶藏在积木后面，假扮跟成人拿着的另一个布偶玩捉迷藏。
孩子能于假想游戏中用语言表达情感。例１：玩医生游戏时，拍一拍布偶说：“不用怕，给我看看你的伤口。”例２：拿着玩具动物说：“今天很开心，这个游乐场很好玩。”
孩子能于假想游戏中用语言表达情感。例１：玩医生游戏时，拍一拍布偶说：“不用怕，给我看看你的伤口。”例２：拿着玩具动物说：“今天很开心，这个游乐场很好玩。”
于假想游戏或对话中，孩子会表达一些关于愿望、需求或感受等的内容。例１：愿望――期待参加某个活动或希望收到礼物。例２：需求－日常需要的东西，如渴了想喝水，饿了想煮面吃。例３：感受－关心别人、快乐、好奇、兴奋、生气、害怕、妒忌等。
于假想游戏或对话中，孩子会表达一些关于愿望、需求或感受等的内容。例１：愿望――期待参加某个活动或希望收到礼物。例２：需求－日常需要的东西，如渴了想喝水，饿了想煮面吃。例３：感受－关心别人、快乐、好奇、兴奋、生气、害怕、妒忌等。
孩子能与别人配合，参与简单而有规则的游戏活动。例１：听到哨子声去拿豆袋，然后把它抛给指定的同伴。例２：在成人指示的位置用脚接着足球，然后把它踢进龙门。
孩子能与别人配合，参与简单而有规则的游戏活动。例１：听到哨子声去拿豆袋，然后把它抛给指定的同伴。例２：在成人指示的位置用脚接着足球，然后把它踢进龙门。
*
13.
阶段六：情绪思考及逻辑思维
经常）
大部分时间
间中
很少
从不
孩子的谈话内容合乎现实环境，并有条理的串联两个或以上的意念。例：午睡时间对妈妈说：“我不想睡觉，我想看电视。”
孩子的谈话内容合乎现实环境，并有条理的串联两个或以上的意念。例：午睡时间对妈妈说：“我不想睡觉，我想看电视。”
在假想游戏中，孩子能合乎逻辑的串联两个或以上天马行空的意念或情节。例：洋娃娃坐着会飞的汽车（意念１），到月球探险（意念２）。
在假想游戏中，孩子能合乎逻辑的串联两个或以上天马行空的意念或情节。例：洋娃娃坐着会飞的汽车（意念１），到月球探险（意念２）。
孩子能透过进行争辩或回答问题（例如：怎样、为什么、谁人、什么事、哪里），来扩展假想游戏情节及有步骤的解说他的意念。
孩子能透过进行争辩或回答问题（例如：怎样、为什么、谁人、什么事、哪里），来扩展假想游戏情节及有步骤的解说他的意念。
于假想游戏或对话中，孩子能有逻辑的串联两个或以上有相同主题的意念。例１：亲密联系——布偶受伤了，孩子替它清理伤口，并安慰它。例２：喜悦和兴奋——孩子故意对妈妈说一些傻话，然后开心的大笑。例３：好奇心——扮演探险队员去森林寻宝，遇到老虎，于是逃生。例４：害怕——布偶看到妖怪十分害怕，并躲起来。例５：生气、侵略——士兵保护公主，对抗入侵的敌人。例６：设定限制——规定士兵要服从将军，只能打坏心肠的怪兽。
于假想游戏或对话中，孩子能有逻辑的串联两个或以上有相同主题的意念。例１：亲密联系——布偶受伤了，孩子替它清理伤口，并安慰它。例２：喜悦和兴奋——孩子故意对妈妈说一些傻话，然后开心的大笑。例３：好奇心——扮演探险队员去森林寻宝，遇到老虎，于是逃生。例４：害怕——布偶看到妖怪十分害怕，并躲起来。例５：生气、侵略——士兵保护公主，对抗入侵的敌人。例６：设定限制——规定士兵要服从将军，只能打坏心肠的怪兽。
在假想游戏和现实生活中，孩子能够说出感受或行为背后的原因，并能分辨和比较不相同的想法、喜好和观点。例：“我好痛呀，因为他打我！”“我想到小明家里玩，不到恩恩家，因为小明家里的玩具车比较多一些。”
在假想游戏和现实生活中，孩子能够说出感受或行为背后的原因，并能分辨和比较不相同的想法、喜好和观点。例：“我好痛呀，因为他打我！”“我想到小明家里玩，不到恩恩家，因为小明家里的玩具车比较多一些。”
*
14.
孩子情绪状况
*
15.
孩子社交类型
冷漠型
被动型
主动异常型
*
16.
孩子喜恶
17.
其他行为问题
18.
补充
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