（第九组）0-3岁婴幼儿健康筛查调查问卷
问卷说明
本问卷用于托育机构婴幼儿健康基础筛查，包含单选题、多选题、填空题、量表评分题、下拉选择题5类题型，匿名填写，请根据宝宝真实情况如实作答。
开始作答
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（第九组）0-3岁婴幼儿健康筛查调查问卷
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一、宝宝基础信息
*
1.
宝宝月龄
请选择
0-3月
4-6月
7-12月
13-24月
25-36月
*
2.
宝宝主要照顾者
请选择
父母共同照顾
妈妈为主照顾
爸爸为主照顾
祖辈照顾
保姆照顾
*
3.
家长学历
请选择
初中及以下
高中/中专
大专
本科
硕士及以上
*
4.
家庭年收入区间
请选择
5万及以下
5-10万
10-20万
20-40万
40万以上
二、宝宝出生信息
5.
宝宝出生日期：
年
月
日
*
*
6.
出生体重（单位：kg）
*
7.
宝宝有无明确过敏史
【多选题】
无过敏史
有过敏史
*
8.
如有明确过敏史，请详细描述过敏物品及症状
*
9.
宝宝是否有既往住院史，如有请说明原因
三、出生与喂养情况
*
10.
宝宝性别
男
女
*
11.
是否早产
是
否
*
12.
宝宝分娩方式
顺产
剖腹产
*
13.
主要喂养方式
纯母乳
混合喂养
配方奶喂养
已正常三餐为主
*
14.
宝宝是否规律每日吃辅食/正餐
非常规律
基本规律
偶尔不规律
很不规律
四、健康既往史
*
15.
宝宝存在以下哪些身体情况
【多选题】
食物过敏
家族遗传病史
已按程序完整接种疫苗
反复湿疹、皮炎
经常喘息、咳嗽、感冒
腹泻、肠胃不适频繁
无以上异常情况
*
16.
宝宝日常睡眠状态存在哪些问题
【多选题】
入睡困难
夜间频繁夜醒
睡觉出汗多
打鼾、呼吸不畅
无睡眠问题
五、日常生长生活情况
*
17.
宝宝每日平均睡眠时间
10小时以上
8–10小时
6–8小时
6小时以下
*
18.
宝宝户外活动频率
每天1小时以上
每周3–5次
每周1–2次
几乎不出门
*
19.
宝宝日常食欲情况
食欲很好
食欲一般
偶尔挑食
严重挑食偏食
*
20.
宝宝大小便是否规律正常
完全正常
基本正常
偶尔便秘/腹泻
经常异常
六、主观健康评估，请根据宝宝近一个月真实情况打分，1分代表最差，5分代表最好
*
21.
宝宝整体睡眠质量
1分
5分
1
2
3
4
5
*
22.
宝宝饮食进食状态
1分
5分
1
2
3
4
5
*
23.
宝宝身体抵抗力、少生病情况
1分
5分
1
2
3
4
5
*
24.
宝宝情绪状态（稳定、少哭闹）
1分
5分
1
2
3
4
5
*
25.
家长对宝宝目前整体健康状况满意度
1分
5分
1
2
3
4
5
七、开放问答
*
26.
宝宝目前存在的身体、发育、喂养、睡眠等方面困扰
*
27.
您最希望获得婴幼儿哪方面的专业健康指导
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