宫颈癌患者调查问卷

1. 您的年龄是岁*

2. 您的民族

汉族

少数民族

8. 临床分期

Ⅰ期

Ⅱ期

Ⅲ期

Ⅳ期

其他

10. 是否已生育

是

否

二、女性癌症幸存者自我倡权量表(FSACS)填写说明:请对以下条目表述进行评价，选择1-6分对应态度，1=强烈不同意，2=不同意，3=不太同意，4=比较同意，5=同意，6=强烈同意。

	强烈不同意	不同意	不太同意	比较同意	同意	强烈同意
1.关于自己的癌症照护问题，在做决定之前，我会收集相关信息
1.关于自己的癌症照护问题，在做决定之前，我会收集相关信息
2.关于自己的癌症照护问题，在做重要决定之前，我会仔细权衡我的选择
2.关于自己的癌症照护问题，在做重要决定之前，我会仔细权衡我的选择
3.关于自己的癌症照护问题，我可以自己做决定
3.关于自己的癌症照护问题，我可以自己做决定
4.当涉及对癌症照护问题做决定时，我知道什么是应该优先考虑的
4.当涉及对癌症照护问题做决定时，我知道什么是应该优先考虑的
5.我愿意向其他人寻求建议
5.我愿意向其他人寻求建议
6.如果医生或护士不能给我答案，我知道如何去寻求答案
6.如果医生或护士不能给我答案，我知道如何去寻求答案
7.当我不能理解医生或护士的讲解时，我会主动提问
7.当我不能理解医生或护士的讲解时，我会主动提问
8.当我不同意医生或护士的建议时，我会提出质疑
8.当我不同意医生或护士的建议时，我会提出质疑
9.我不会向医生或护士谈论某个健康问题，除非我认为这问题不能解决
9.我不会向医生或护士谈论某个健康问题，除非我认为这问题不能解决
10.我很少告诉医生或护士我目前的问题
10.我很少告诉医生或护士我目前的问题

	强烈不同意	不同意	不太同意	比较同意	同意	强烈同意
11.我很难向医生或护士说出我自己的喜好
11.我很难向医生或护士说出我自己的喜好
12.我要求医生和护士解释他们的建议
12.我要求医生和护士解释他们的建议
13.我向其他的癌症幸存者寻求支持或帮助
13.我向其他的癌症幸存者寻求支持或帮助
14.帮助其他的癌症幸存者也能帮自己
14.帮助其他的癌症幸存者也能帮自己
15.当我听说有人罹患癌症时，我试图帮助他们
15.当我听说有人罹患癌症时，我试图帮助他们
16.其他癌症幸存者已经经历了我正经历的事，这有助于我了解很多事
16.其他癌症幸存者已经经历了我正经历的事，这有助于我了解很多事
17.告诉其他人我的故事让我感觉很好
17.告诉其他人我的故事让我感觉很好
18.我很高兴和他人分享我的癌症经历
18.我很高兴和他人分享我的癌症经历

三、中文版安德森症状评估量表(MDASI)

第一部分:过去24小时症状严重程度

填写说明:0=没有该症状，10=该症状最严重，分数越高症状越严重。

	0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
1.您疼痛最严重的程度为?
1.您疼痛最严重的程度为?
2.您疲劳（乏力）的程度为?
2.您疲劳（乏力）的程度为?
3.您恶心最严重的程度为?
3.您恶心最严重的程度为?
4.您睡眠不安最严重的程度为?
4.您睡眠不安最严重的程度为?
5.您最苦恼的程度为?
5.您最苦恼的程度为?
6.您气短最严重的程度为?
6.您气短最严重的程度为?
7.您健忘最严重的程度为?
7.您健忘最严重的程度为?
8.您食欲下降的程度为?
8.您食欲下降的程度为?
9.您嗜睡（昏昏欲睡）最严重的程度为?
9.您嗜睡（昏昏欲睡）最严重的程度为?
10.您口干最严重的程度为?
10.您口干最严重的程度为?
11.您悲伤感最严重的程度为?
11.您悲伤感最严重的程度为?
12.您呕吐最严重的程度为?
12.您呕吐最严重的程度为?
13.您麻木感最严重的程度为?
13.您麻木感最严重的程度为?

第二部分:过去24小时症状干扰生活的程度填写说明:0=无干扰，10=完全干扰，分数越高干扰程度越重。

	0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
14.一般活动?
14.一般活动?
15.情绪?
15.情绪?
16.工作（包括家务活动）?
16.工作（包括家务活动）?
17.与他人的关系?
17.与他人的关系?
18.走路?
18.走路?
19.生活乐趣?
19.生活乐趣?

四、中文版癌症后生育忧虑量表填写说明:请根据自身感受对以下条目进行评价。

	非常不同意	不同意	既不同意也不反对	同意	非常同意
1.我担心自己不能再孕育（更多）孩子
1.我担心自己不能再孕育（更多）孩子
2.我担心疾病会遗传给孩子
2.我担心疾病会遗传给孩子
3.我害怕把自己可能无法孕育孩子的这件事告诉（潜在的）配偶或伴侣
3.我害怕把自己可能无法孕育孩子的这件事告诉（潜在的）配偶或伴侣
4.我害怕有一天无法在孩子身边照顾他（她）
4.我害怕有一天无法在孩子身边照顾他（她）
5.我能接受自己可能无法孕育子女的这个事实
5.我能接受自己可能无法孕育子女的这个事实
6.尝试（再次）怀孕的想法压得我喘不过气
6.尝试（再次）怀孕的想法压得我喘不过气
7.我担心自己如果不能怀孕，我的（潜在的）配偶或伴侣会失望
7.我担心自己如果不能怀孕，我的（潜在的）配偶或伴侣会失望
8.我担心自己（再次）怀孕的能力
8.我担心自己（再次）怀孕的能力
9.我担忧自己的家族病史会对孩子的健康造成影响
9.我担忧自己的家族病史会对孩子的健康造成影响
10.不管今后我是否会有（更多）孩子，我都会快乐的生活
10.不管今后我是否会有（更多）孩子，我都会快乐的生活

	非常不同意	不同意	既不同意也不反对	同意	非常同意
11.我担心孕育（更多）孩子会让疾病复发的机率增加
11.我担心孕育（更多）孩子会让疾病复发的机率增加
12.我担心（再次）怀孕会花费太多时间和精力
12.我担心（再次）怀孕会花费太多时间和精力
13.我对（再）怀孕很谨慎，因为自己可能无法抚养他（她）
13.我对（再）怀孕很谨慎，因为自己可能无法抚养他（她）
14.尝试（再次）怀孕的想法让我感到很有压力
14.尝试（再次）怀孕的想法让我感到很有压力
15.即使我真的无法孕育（更多）孩子，我也会感到满足
15.即使我真的无法孕育（更多）孩子，我也会感到满足
16.告诉（潜在的）配偶或伴侣我可能无法孕育子女，会让我感到不舒服
16.告诉（潜在的）配偶或伴侣我可能无法孕育子女，会让我感到不舒服
17.我会关注自己可能无法孕育（更多）孩子的问题
17.我会关注自己可能无法孕育（更多）孩子的问题
18.我害怕孩子患此类疾病的机率较高
18.我害怕孩子患此类疾病的机率较高

五、家庭关怀度量表填写说明:请根据实际情况选择。

	经常这样	有时这样	很少这样
1.当我遇到困难时，可以从家人得到满意的帮助
1.当我遇到困难时，可以从家人得到满意的帮助
2.我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式
2.我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式
3.当我希望从事新的活动或发展时，家人都能接受且给予支持
3.当我希望从事新的活动或发展时，家人都能接受且给予支持
4.我很满意家人对我表达情感的方式及对我情绪的反映
4.我很满意家人对我表达情感的方式及对我情绪的反映
5.我很满意家人与我共度时光的方式
5.我很满意家人与我共度时光的方式