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生育路径决策与随访调查问卷
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尊敬的夫妇：您好！本问卷用于了解您在接受携带者筛查（ECS）结果及遗传咨询后的生育决策考虑、费用负担、家庭支持等情况，以改进遗传咨询与随访服务。问卷为匿名填写，不涉及姓名、手机号等身份信息，结果仅用于研究。填写约需5-8分钟，完全自愿，可随时中止。
*
1.
本次咨询是否是您的第一次咨询？【单选题】
是
否
*
2.
与上次咨询相比，您的意向是否发生改变？【单选题】
是
否
不确定
3.
咨询时女方年龄
（岁）【填空题】
*
4.
咨询时男方年龄
（岁）【填空题】
*
*
5.
您的不孕情况是___【单选题】
原发不孕（从未妊娠）
继发不孕（曾妊娠）
无不孕问题
不确定
6.
既往IVF/ICSI周期数
（无则填0）【填空题】
*
7.
既往PGT周期数
（无则填0）【填空题】
*
8.
现有存活子女数
（无则填0）【填空题】
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9.
女方BMI
【填空题】
*
10.
女方不孕因素
（无则填无）【填空题】
*
11.
女方不孕因素
（无则填无）【填空题】
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12.
男方不孕因素
（无则填无）【填空题】
*
13.
咨询附近AMH
（无或不清楚则填0）【填空题】
*
14.
双侧窦卵泡总数
（无或不清楚则填0）【填空题】
*
*
15.
咨询前，您对自身携带情况及子代遗传风险的了解程度？【单选题】
非常不了解（1）
不太了解（2）
一般（3）
比较了解（4）
非常了解（5）
*
16.
咨询后，您对自身携带情况及子代遗传风险的了解程度？【单选题】
非常不了解（1）
不太了解（2）
一般（3）
比较了解（4）
非常了解（5）
*
17.
您认为该疾病的严重程度？【单选题】
非常轻（1）
较轻（2）
一般（3）
较严重（4）
非常严重（5）
*
18.
您对"自然生育可能带来的遗传风险"的可接受程度？【单选题】
完全不可接受（1）
较难接受（2）
一般（3）
基本可以接受（4）
完全可以接受（5）
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19.
您对当前所做决定的信心？【单选题】
非常没有信心（1）
信心较小（2）
一般（3）
较有信心（4）
非常有信心（5）
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20.
咨询后，您目前的初步意向是？【单选题】
进行PGT-M（胚胎植入前单基因病检测）
常规IVF/ICSI（不做PGT-M）
自然受孕，怀孕后行产前诊断（PND）
自然受孕，暂不计划产前诊断
宫腔内人工授精（IUI）
暂缓治疗/暂缓生育
放弃或终止生育计划
计划转到其他中心
尚未决定
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21.
若您没有选择PGT-M，主要原因是哪些？（可多选）
【多选题】
费用或自付负担太高
女方年龄或时间紧迫
卵巢储备低或临床紧迫
不孕病情重或治疗负担大
认为疾病风险可以接受
担心PGT-M成功率
担心促排或侵入性操作
已发生自然妊娠
伴侣或家庭意见不一致
医生建议发生改变
PGT-M技术上不可行
等待时间或就医可及性障碍
打算到其他医院看看
当前无生育计划
其他
原因未知
*
22.
上述原因中，对您影响最大的一项是？【单选题】
费用或自付负担太高
女方年龄或时间紧迫
卵巢储备低或临床紧迫
不孕病情重或治疗负担大
认为疾病风险可以接受
担心PGT-M成功率
担心促排或侵入性操作
已发生自然妊娠
伴侣或家庭意见不一致
医生建议发生改变
PGT-M技术上不可行
等待时间或就医可及性障碍
打算到其他医院看看
当前无生育计划
其他
原因未知
*
23.
您预计本次PGT-M相关费用中需自付的金额约为【填空题】（元）
*
24.
您对预计PGT-M费用的可接受程度？【单选题】
完全不可接受（1）
较难接受（2）
一般（3）
基本可以接受（4）
完全可以接受（5）
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25.
您是否存在交通、请假、异地就诊、等待时间过长等就医障碍？【单选题】
是
否
不确定
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26.
您希望尽快妊娠的紧迫程度？【单选题】
完全不紧迫（1）
不太紧迫（2）
一般（3）
比较紧迫（4）
非常紧迫（5）
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27.
双方家庭（父母等）对您的生育/治疗选择的态度是？【单选题】
支持
反对
中立/未明确表态
未参与/不知情
不确定
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28.
您方便接受的随访方式？（可多选）
【多选题】
门诊复诊
电话
微信
医院短信/消息平台
其他
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29.
您是否同意在后续1-3年内接受定期随访联系？【单选题】
同意，并已签署知情同意书
同意，但需再次确认
不同意
暂不确定
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