请输入您的标题

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1.年龄:
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2.民族:
汉族
其他
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3.婚姻状况:
已婚
未婚
离异或丧偶
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4.文化程度:
文盲
小学
初中
高中或中专
大专及以上
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5.乳腺疾病家族史:
有
无
*
6.绝经状态 :
有
无
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7.吸烟史:
有
无
*
8.生育史:
有
无
*
9.子女个数:
0
1
≥2
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10.居住地:
城镇
农村
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11.职业:
家庭主妇
农民
工人
企事业单位
个体
学生
其他
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12.家庭人均月收入:
≤3000
3000-5000
≥5000
*
13.医疗付费方式:
职工医保
居民医保
自费
新农合
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14.最近的医疗服务机构类型:
三甲综合性公立医院
非三甲综合性公立医院
妇幼保健
社区卫生服务中心/乡镇卫生院
私立医院/私人诊所
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15.居住地距离确诊医疗机构的距离:
<5km
5-10km
≥10km
*
16.发现症状的途径:
偶然发现
自查
体检
其他
*
17.首发乳房症状:
无症状
乳房肿块
乳房疼痛
乳房皮肤改变
乳头溢液
其他
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18.疾病分期:
0期
I期
II期
III期
IV期
*
19.转移情况:
无远处转移
淋巴结转移
远处转移
淋巴结及远处转移
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20.治疗方式:【多选题】
手术
化疗
放疗
内分泌治疗
靶向治疗
免疫治疗
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21.患病前乳房自我检查:
有
无
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22.乳腺癌筛查的参与度:
有
无
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23延迟的时间:   天
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24.就诊延迟的原因:【多选题】
A.认知误区，觉得是小毛病，不用管，过段时间就好
B:就医可及性问题，医院太远，不方便
C:心理因素，有恐惧心理，害怕去医院
D:经济因素，经济原因
E:时间/家庭因素，需要带小孩、工作，没时间去看病
F:特殊生理阶段顾虑，正处在孕期或哺乳期，担心对胎儿/婴儿有影响
G:害羞、不愿对外提及
H:其他原因（ )
*
25. 在阅读医生、护士或药师提供的信息时，您需要帮助吗?
很少
有时
经常
*
26. 需要帮助时，您能容易地获得他人的帮助吗?
很少
有时
经常
*
27.在阅读医生、护士或药师提供的信息过程中，如需帮助，您能容易地获得他人的帮助吗?
很少
有时
经常
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28.在填写医疗文书时，您需要帮助吗?
很少
有时
经常
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29.在医生或护士交流时，您会提供所有信息以便他们更好地帮助您吗?
很少
有时
经常
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30.与医生或护士交流时，您会问想知道的问题吗?
很少
有时
经常
*
31.与医生或护士交流时，您会尽力让他们解释所有您不理解的信息吗?
很少
有时
经常
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32.您喜欢把自身健康相关的各种信息弄懂吗?
很少
有时
经常
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33.在您患病的特定情境下您会认真思考健康信息对自身的意义吗?
很少
有时
经常
*
34.您会尽力去判断自身健康相关信息的可信度吗?
很少
有时
经常
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35. 您会根据自己获得的信息而质疑医生或护士的建议吗?
很少
有时
经常
*
36. 在我遇到问题时有些人(领导、亲戚、同事)会出现在我的身旁。
①极不同意
②很不同意
③少不同意
④中立
⑤稍同意
⑥很同意
⑦极同意
*
37. 我能够与有些人(领导、亲戚、同事)共享快乐与忧伤。
①极不同意
②很不同意
③少不同意
④中立
⑤稍同意
⑥很同意
⑦极同意
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38.家庭能够切实具体地给我帮助。
①极不同意
②很不同意
③少不同意
④中立
⑤稍同意
⑥很同意
⑦极同意
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39.在需要时我能够从家庭获得感情上的帮助和支持。
①极不同意
②很不同意
③少不同意
④中立
⑤稍同意
⑥很同意
⑦极同意
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40. 当我有困难时有些人(领导、亲戚、同事)是安慰我的真正源泉。
①极不同意
②很不同意
③少不同意
④中立
⑤稍同意
⑥很同意
⑦极同意
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41. 我的朋友们能真正的帮助我。
①极不同意
②很不同意
③少不同意
④中立
⑤稍同意
⑥很同意
⑦极同意
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42. 在发生困难时我可以依靠我的朋友们。
①极不同意
②很不同意
③少不同意
④中立
⑤稍同意
⑥很同意
⑦极同意
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43. 我能与自己的家庭谈论我的难题。
①极不同意
②很不同意
③少不同意
④中立
⑤稍同意
⑥很同意
⑦极同意
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44. 我的朋友们能与我分享快乐与忧伤。
①极不同意
②很不同意
③少不同意
④中立
⑤稍同意
⑥很同意
⑦极同意
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45. 在我的生活中有有些人(领导、亲戚、同事)关心着我的感情
①极不同意
②很不同意
③少不同意
④中立
⑤稍同意
⑥很同意
⑦极同意
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46. 我的家庭能心甘情愿协助我作出各种决定。
①极不同意
②很不同意
③少不同意
④中立
⑤稍同意
⑥很同意
⑦极同意
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47. 我能与朋友们讨论自己的难题。
①极不同意
②很不同意
③少不同意
④中立
⑤稍同意
⑥很同意
⑦极同意
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48.您的疾病对您生活的影响有多大
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3
4
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6
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8
9
10
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49.您认为您的疾病将持续多长时间
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50.您感觉您能在多大程度上控制住您的疾病
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51.您认为您接受的治疗（药丸等）能在多大程度上对疾病有所帮助
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52.您经受疾病引起的症状的程度有多大
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53.您有多关切您的疾病?
0
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54.您感觉您在多大程度上了解自己的疾病
0
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55.疾病在多大程度上影响您的情绪（比如它是否让您生气、害怕、沮丧或忧郁）
0
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6
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9
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56. 这个病带来的经济困难影响了我的自我感受
没有
很少
有时
经常
总是
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57. 这个病影响了我的工作
没有
很少
有时
经常
总是
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58. 这个病带来的经济困难影响了我的人际关系
没有
很少
有时
经常
总是
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59. 我的上级或同事因为我的病而歧视我
没有
很少
有时
经常
总是
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60. 有些人认为我的工作能力不如从前了
没有
很少
有时
经常
总是
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61. 我感觉自己不如以前那样受人尊敬了
没有
很少
有时
经常
总是
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62. 因为我的病，我遇到过一些令我尴尬的事情
没有
很少
有时
经常
总是
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63. 我感觉别人因担心和我接触（如与我握手或吃我准备的食物）会受到感染
没有
很少
有时
经常
总是
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64. 我感觉周围人因为我的病而回避我
没有
很少
有时
经常
总是
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65. 我感觉一些亲人因为我的病而排斥我
没有
很少
有时
经常
总是
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66. 我觉得别人认为我生这个病应该怪我自己
没有
很少
有时
经常
总是
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67. 我不想让周围人知道我有这个病
没有
很少
有时
经常
总是
*
68. 我担心有人会在没有我的允许下告知他人我的病情
没有
很少
有时
经常
总是
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69. 我觉得我需要为自己的病保密
没有
很少
有时
经常
总是
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70. 我感觉有些朋友因为我的病而排斥我
没有
很少
有时
经常
总是
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71. 我比平常更需要确定别人是否关心我
没有
很少
有时
经常
总是
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72. 我比以前更容易感到孤单
没有
很少
有时
经常
总是
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73. 因为我的病，在与他人交往中，我感受到了不平等
没有
很少
有时
经常
总是
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74. 我觉得自己不是一个健康人了
没有
很少
有时
经常
总是
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75. 因为我的病，我感觉自己的能力下降了
没有
很少
有时
经常
总是
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76. 我觉得我得病至少有部分该责怪我自己
没有
很少
有时
经常
总是
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77. 因为我的病，在我周围的人似乎会不舒服和紧张
没有
很少
有时
经常
总是
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78. 因为我的病，我有时候觉得自己很没用
没有
很少
有时
经常
总是
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79. 我外表上的变化影响了我与他人的交往
没有
很少
有时
经常
总是
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