乡镇留守儿童家校社协同关爱与教育现状调查问卷（家长 / 监护人版）

尊敬的家长、监护人：

   您好！本次问卷服务于大化县教育科学规划课题 —— 乡镇留守儿童家校社协同关爱与教育的实践研究，所有答案仅用于课题研究，严格保密，请根据孩子真实情况如实填写。感谢您的配合！

一、基本信息（单选题）

*
1.

孩子性别

A. 男
B. 女
*
2.

孩子所在年级

A. 1 年级
B. 2 年级
C.3年级
D.4年级
E.5年级
F.6年级
*
3.

孩子是否为留守儿童（父母双方外出务工≥6 个月）

A. 是
B. 否（可答完本题结束）
*
4.

您与孩子的关系

A. 父母
B. 爷爷奶奶
其他亲属
其他监护人
*
5.

父母外出务工地点

A. 本县内
B. 本市内
本省外市
外省
*
6.

父母平均多久回家一次

A. 每月、
B. 每学期、
C. 每年春节、
D. 很少回家

二、孩子成长与教育现状评价（单选题）

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7.
孩子日常学习习惯
A. 很好（主动完成、预习复习）
B. 较好
C. 一般
D. 较差（拖拉、不完成）
*
8.
孩子生活自理与卫生习惯
A. 很好
B. 较好
C. 一般
D. 较差
*
9.
孩子文明礼仪与人际交往
A. 礼貌友善
B. 基本礼貌
C. 偶尔冲突
D. 孤僻 / 易怒
*
10.
孩子安全自护意识
A. 很强
B. 较强
C. 一般
D. 薄弱
*
11.
您对孩子品德教育的重视程度
A. 非常重视
B. 比较重视
C. 一般
D. 不太重视
*
12.
您对孩子体育锻炼的重视程度
A. 非常重视
B. 比较重视
C. 一般
D. 不太重视
*
13.
您对孩子美育（唱歌、绘画、手工）的重视程度
A. 非常重视
B. 比较重视
C. 一般
D. 不太重视
*
14.
您对孩子劳动教育（家务、做事）的重视程度
A. 非常重视
B. 比较重视
C. 一般
D. 不太重视
*
15.
学校老师与您沟通的频率
A. 经常
B. 偶尔
C. 很少
D. 几乎没有
*
16.
您参与学校活动的意愿
A. 非常愿意
B. 愿意
C. 一般
D. 不愿意
*
17.
您认为社区对孩子的帮助
A. 很大
B. 较大
C. 一般
D. 没有帮助
*
18.
您教育孩子最大的困难
A. 没时间看管
B. 不懂教育方法
C. 孩子不听管教
D. 缺少家校支持

二、孩子教育问题与需求调查（可多选）

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19.
孩子目前存在的主要问题【多选题】
A. 学习拖拉、成绩不稳
B. 沉迷手机 / 电视
C. 内向自卑、不愿交流
D. 纪律散漫、不听话
E. 生活习惯差
F. 安全意识弱
G. 缺少亲情陪伴
H. 其他
*
20.
您平时教育孩子的方式
【多选题】
A. 耐心沟通讲道理
B. 陪伴督促学习
C. 批评教育
D. 寻求老师帮助
E. 物质奖励
F. 其他
*
21.
您希望学校提供的帮助
【多选题】
A. 学习辅导
B. 心理关爱
C. 行为习惯指导
D. 亲情连线（视频 / 电话）
E. 五育融合实践活动
F. 其他
*
22.
您希望家校社协同提供的服务
【多选题】
A. 家长教育指导讲座
B. 社区课后看护
C. 心理疏导陪伴
D. 壮瑶文化、劳动实践活动
E. 安全法治教育
F. 其他

四、开放题（简答题）

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23.
您觉得孩子在学习、生活、心理上最需要
解决的问题是什么？
*
24.
您对学校、家庭、社区一起关爱留守儿童
有什么建议？
*
25.
其他您想说明的情况：
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