关于长护险需求/使用状况调研

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A1. 您的性别是？
男
女
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A2. 您的年龄是？
≤16岁
16-20岁
21-40岁
41-60岁
61-80岁
80岁以上
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A3. 您办理户籍、社保等个人政务事项时，通常去哪里的政务中心？
市级及以上政务服务中心
区/县政务服务中心
乡镇/街道便民服务中心
村/社区便民服务站
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A4. 您的文化程度是？
不识字
初中及以下
中专及高中
大专
本科
研究生
博士
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A5. 您近一年内是否有工作？（包括在职但未实际工作、务农、以及 在家庭成员或亲戚经营的公司、企业或生意中从事没有报酬的生产或服务,但不包括家务劳动 和义务的志愿劳动）
是
否
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A9. 您目前的婚姻状况：
已婚
未婚
离异
分居
丧偶
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A10. 目前与您一同居住的成员有：【多选题】【最少选择1项】
暂无
配偶
父母（或其中一方）
与除父母其他家庭成员
其他
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A11. 您现在的主要生活来源： 【多选题】【最少选择1项】
离退休养老金
储蓄/投资收入
劳务工作收入
家庭成员供给
最低生活保障补助
其他
A12. 您现在每月收入大概为多少（元）
1000元以下
1000~2000
2000~5000
5000~1万
1万~2万
2万~5万
5万～10万
10万以上
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A13. 与同龄人相比，您现在身体状况如何？
非常不好
非常好
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B1. 您是否了解长期护理险（以下简称长护险）
是
否
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B2. 您对当地的长护险了解的程度如何
我非常了解当地长护险的办理渠道、办理方式以及保险规则
我大概了解当地长护险的办理渠道、办理方式以及保险规则
我不太了解当地长护险的办理渠道、办理方式以及保险规则之一
我不太了解当地长护险的办理渠道、办理方式以及保险规则
我完全不知道当地长护险的办理渠道、办理方式以及保险规则
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B3. 您从哪些渠道了解到长护险
学业内容
工作相关
报纸、广播、电视新闻等传统媒体宣传
电脑、手机等新媒体推送
自行搜索了解
他人告知
其他
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B4. 您是否清晰了解长护险具体实施的方式?
完全不清晰
非常清晰
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B5. 您认为长护险应该包括哪些内容/服务?在哪些方面有补贴? 【多选题】
药物相关保障/补贴
生活照料服务
各类帮助支持
专业看护服务
专业护理服务
老人临终关怀服务
其他（请注明）
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C1. 您或您的家庭成员中，目前是否有人因失能或失智需要长期（超过6个月）的日常照料或医疗护理
是
否
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C2. 在您看来，当一个人因年老、疾病或伤残导致生活无法完全自理，需要长期照料时，主要应依靠什么？【多选题】
配偶、子女等家庭成员
雇佣专业护工上门服务
入住养老院或护理机构
政府提供的基本公共服务
长期护理保险（长护险）等社会保险
商业保险
其他
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C3. 您选择的护理方式与费用负担为？
照料方式是否采用？若采用，月均自付费用约为（元）；若不采用，请勾选“0”选项
0＜10001000-30003000-50005000-1万1万-2万2万-5万＞5万
家庭成员照料
家庭成员照料
雇佣专业人员上门照料
雇佣专业人员上门照料
委托养老院或专业护理机构
委托养老院或专业护理机构
其他（请于下题补充）
其他（请于下题补充）
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