中老年人健康生活方式与体重管理调查问卷

亲爱的叔叔阿姨：
您好！
这份问卷是为了了解大家的健康生活习惯和未来养老需求而设计的，目的是帮咱们社区 / 相关机构更好地为您提供健康服务、养老建议（比如适合您的锻炼方式、养老方式参考）。问卷里的问题都很贴近您的日常生活，答案没有 “对”“错” 之分，您只要根据自己的真实情况填写就好。
您填写的所有信息，我们都会严格保密，只用来做整体的情况分析，不会泄露给任何个人或无关机构，请您放心！
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1.
您的性别是
A.男
B.女
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2.
您的年龄是
A.45-49岁
B.50-54岁
C.55-59岁
D.60-64岁
E.65-69岁
F.70岁以上
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3.
您现在的居住状况是
A.独居
B.仅与配偶同住
C.仅与子女同住
D.与子女和配偶同住
E.养老院等养老机构
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4.
您家中直系亲属（父母、兄弟姐妹）中有无超重情况？
A. 有（1 人及以上）
B. 无
C. 不清楚
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5.
您是否有定期体检的习惯？
A.每年 1 次及以上
B. 每 2-3 年 1 次
C. 很少体检（3 年以上 1 次）
D. 从未体检
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6.
您平均每个月，花在您个人饮食（包括买菜、水果、零食和外出吃饭）上的费用大约是多少
A.500元以下
B.501-1000元
C.1001-1500元
D.1501-2000元
E.2000元以上
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7.
为了科学地分析，我们需要了解您的一些身体指标。如果您方便测量或记得大概数值，请填写。
身高（厘米）
身高（厘米）
体重（斤）
体重（斤）
腰围（裤子尺码）
腰围（裤子尺码）
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8.
您是否有吸烟习惯？
A. 从不吸烟
B. 偶尔吸烟（每月不超过 10 支）
C. 经常吸烟（每月 10 支以上）
D. 已戒烟（戒烟 1 年以上）
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9.
 您是否有饮酒习惯？
A. 从不饮酒
B. 偶尔饮酒（每月不超过 3 次，每次少量）
C. 经常饮酒（每月 3 次以上）
D. 已戒酒（戒酒 1 年以上）
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10.
您是否有吃夜宵（晚上9点以后进食）的习惯
A.是
B.否
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11.
以下哪种描述最符合您平时的口味偏好
A.口味很重（重油重盐重辣）
B.口味偏重
C.口味适中
D.口味偏清淡
E.口味很清淡
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12.
您是否会在日常饮食中有意添加粗粮食品（如糙米、燕麦、玉米等）的摄入
A.是
B.否
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13.
在过去一个月，您食用以下特定食物的频率是
几乎不吃每周1-2次每周3-4次几乎每天
新鲜蔬菜和水果
新鲜蔬菜和水果
油炸食品（如油条、炸鸡）
油炸食品（如油条、炸鸡）
肥肉或动物内脏
肥肉或动物内脏
甜点、含糖饮料
甜点、含糖饮料
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14.
在过去一个月，您平均每周进行几次专门的体育锻炼（每次不少于30分钟）
A.0次
B.1-2次
C.3-4次
D.5次及以上
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15.
您通常会选择哪些休闲娱乐或日常活动方式【多选题】
A.家务劳动
B.棋牌类（打麻将、下棋、打牌等）
C.太极拳/八段锦/广场舞/健身操
D.使用健身器材等
E.跑步/散步/快走
F.球类运动（乒乓球、羽毛球等）
G.其他
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16.
您是否希望在您经常活动的区域（如小区、公园）增设或更新体育健身设施
A.是，希望增设或更新
B.否，不需要
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17.
如果增设，您更希望增设哪一类设施
A.器械类（如太极盘、臂力器、划船器等）
B.道路场地类（如健身绿道、羽毛球场、篮球场等）
C.桌椅类（如沿途的休息长椅、棋牌桌等）
D.其他
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18.
您对社区提供一下服务的期望程度
非常不期望不太期望一般比较期望非常期望
社区组织锻炼
社区组织锻炼
社区老年食堂
社区老年食堂
社区饮食健康科普讲座
社区饮食健康科普讲座
社区体重管理互助小组
社区体重管理互助小组
社区健康咨询服务
社区健康咨询服务
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19.
请问，您对您目前以下几个方面的生活状况是否满意
非常不满意不太满意一般比较满意非常满意
我的身体活力与精力
我的身体活力与精力
我的心情与情绪状态
我的心情与情绪状态
我的日常活动能力（如做家务、出门）
我的日常活动能力（如做家务、出门）
我与家人、朋友的社交联系
我与家人、朋友的社交联系
社区环境条件
社区环境条件
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20.
未来您倾向于选择哪种养老方式？（可多选，若选 “其他” 请补充）【多选题】
A. 居家养老（在家中养老，依赖家人照顾或上门服务）
B. 社区养老（在自己家附近，通过社区提供的日间照料、助餐等服务养老）
C. 机构养老（入住养老院、养护院等专业养老机构）
D. 旅居养老（在不同城市或景区短期居住，兼顾养老与休闲）
E. 其他
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