问卷二：龙匣村留守儿童心理健康调查问卷

调研对象：龙匣村小学在读学生，匹配报告“青少年科普法治资源缺口”调研
一、基础家庭与留守信息
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1. 性别：
A男
B女
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2. 年级：
A1-3年级
B4-6年级
c初中及以上
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3. 留守类型：
A父母双方长期外出务工（双亲留守）
B仅父亲外出 C仅母亲外出 D父母均在家
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4. 日常监护人：
A爷爷奶奶/外公外婆
B亲戚
C单亲家长
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5. 父母每年回家次数：
A一年1次（春节）
B一年2-3次
C半年1次
D经常回家
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6. 每周和父母视频通话次数：
A0次
B1-2次
C3次以上
二、情绪心理状态（1=完全不符合；2=偶尔；3=一般；4=经常；5=总是）
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1. 经常想念父母，忍不住难过、想哭
1
2
3
4
5
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2. 觉得孤单，身边没有能说心里话的人
1
2
3
4
5
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3. 容易紧张、自卑，不敢主动和同学、志愿者交流
1
2
3
4
5
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4. 遇到委屈只会藏心里，不愿告诉爷爷奶奶
1
2
3
4
5
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5. 上课容易走神，心里总惦记在外打工的父母
1
2
3
4
5
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6. 容易冲动发脾气，和小伙伴发生矛盾
1
2
3
4
5
三、校园科普法治与心理教育现状（贴合报告科教普法缺口）
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1. 学校是否开设心理课堂、情绪疏导班会
A每月多次开设
B一学期1-2次
C从未开设
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2. 你上科普、法治课后，是否会缓解内心烦躁、不安
A明显有帮助
B一点点帮助
C没有感觉
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3. 老师平时会主动留意你的情绪、主动谈心吗
A经常关心
B偶尔过问
C很少关注
D完全没有
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4. 村里/学校有心理辅导、情绪倾诉的专门场所吗
A有，经常开放
B有，但很少使用
C没有
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5. 高校志愿者开展北斗科普、法治小课堂，你是否愿意参与
A非常期待
B愿意参加
C无所谓
D不想参加
四、人际交往与社会支持
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1. 在学校有固定要好的朋友，能轻松融入集体
A完全符合
B基本符合
C不太符合
D完全不符合
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2. 心里有烦恼时，愿意主动找老师、志愿者倾诉
A很愿意
B愿意看情况
C不太敢
D完全不愿意
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3. 村里面开展留守儿童关爱活动（科普、手工、普法小游戏）你会主动参加
A每次都参加
B偶尔参加
C很少参加
D从不参加
五、心理服务需求与开放问答
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1. 你最希望志愿者、学校提供哪些帮助（多选）【多选题】
A北斗航天科普趣味课堂，丰富课余生活
B心理谈心、情绪疏导活动
C未成年人法治安全教育（防欺凌、防诈骗）
D亲子连线，多和父母沟通
E团体游戏、交朋友活动
F其他
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2. 开放式问题：（1）你平时最不开心的事情是什么？
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（2）你希望村里、学校、大学生哥哥姐姐多开展哪些活动缓解孤单？
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