成都市女护生痛经现状调查[复制]

一.一般资料调查

1、您的身高

2、您的体重

3.学历层次

专科

本科

专升本

4.年级

大一

大二

大三

大四

5.家庭经济

人均<1000元/月

人均·1000-2000元/月

人均>2000元/月

6.成长环境

农村

乡镇

城市

7.饮食习惯

（1）饮食是否规律

规律

不规律

（2)吃辛辣刺激性食物

不吃

有时（3-5天/周）

经常（每天都吃）

（3）生冷食物

不吃

有时（3-5天/周）

经常（每天都吃）

8.睡眠状况

充足（大于8小时）

欠佳（8-6小时）

不足（小于6小时）

9.个人卫生习惯

好

一般

较差

10.体育锻炼频率

经常锻炼

间断性锻炼

几乎不锻炼

11.经期情况

（1)初潮年龄

≤12岁

13-14岁

≥15岁

（2）月经周期

21-25天

26-30天

31-35天

（3）月期持续时间

1-3天

4-7天

8-10天

（4）经量

少量（经期失血量少于30ml，整个经期卫生巾用量14片）

中量（经期失血量30~80ml，整个经期卫生巾用量14~30片）

多量（经期失血量超过80ml，整个经期卫生巾用量>30片）

12.痛经情况

二、Cox痛经症状量表

当您回答以下问题时,请回想一下最近一次月经周期中您所有过的痛经发作。请您根据您的真实情况,在每一题相应的栏中打“√”,均为单选。总发作时间是指您最近一次经期体验到的平均每个症状持续的总时间,平均严重程度是指疼痛或其他不适症状出现时的平均严重程度。

发作/持续时间：0-无；1-持续＜3h； 2-持续 3-7h；3-持续 7-24h；4-持续＞24h。

发作时间

	无	＜3h	3-7h	7-24h	＞24h
小腹部疼痛
小腹部疼痛
恶心
恶心
呕吐
呕吐
食欲不振
食欲不振
头痛
头痛
背（腰髂部）痛
背（腰髂部）痛
腿痛
腿痛
乏力
乏力
眩晕
眩晕
腹泻
腹泻

	无	＜3h	3-7h	7-24h	＞24h
面色变化
面色变化
胃痛
胃痛
面红
面红
失眠
失眠
全身疼痛
全身疼痛
抑郁
抑郁
易激惹（烦恼、急躁或愤怒）
易激惹（烦恼、急躁或愤怒）
经质（易紧张、好激动、多愁善感、敏感多疑、容易沮丧）
经质（易紧张、好激动、多愁善感、敏感多疑、容易沮丧）

严重程度：0-无不适；1-轻度不适，疼痛可以感受到；2-中度不适，有疼痛症状但不影响日常生活；3-重度不适，疼痛症状已影响日常生活；4-非常严重，疼痛症状已严重影响日常生活。

严重程度

	0	1	2	3	4
小腹部疼痛
小腹部疼痛
恶心
恶心
呕吐
呕吐
食欲不振
食欲不振
头痛
头痛
背（腰髂部）痛
背（腰髂部）痛
腿痛
腿痛
乏力
乏力
眩晕
眩晕
腹泻
腹泻

	0	1	2	3	4
面色变化
面色变化
胃痛
胃痛
面红
面红
失眠
失眠
全身疼痛
全身疼痛
抑郁
抑郁
易激惹（烦恼、急躁或愤怒）
易激惹（烦恼、急躁或愤怒）
经质（易紧张、好激动、多愁善感、敏感多疑、容易沮丧）
经质（易紧张、好激动、多愁善感、敏感多疑、容易沮丧）