前庭性偏头痛症状日记

填写说明：

1. 请在每次头晕发作结束后尽快填写本页。

2. 所有评分项目，请根据您最真实的感受在相应数字上画圈（○）。
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姓名:
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年龄:
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性别:
男
女
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诊断:
前庭性偏头痛
很可能的前庭性偏头痛
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请填写您确诊的科室
神经内科
耳鼻喉科
第一部分：发作基本信息
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日期
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开始时间
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结束时间

第二部分：诱发因素与先兆（可多选）

发作前或开始时，您是否注意到以下情况？

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 潜在诱因:【多选题】
睡眠不足/过多
精神压力
情绪波动
特定食物（如奶酪、巧克力）
饮酒
月经期（女性）
天气变化
感觉刺激（强光、噪音）
过度头动或转身活动
乘坐交通工具
无明确诱因
其他:
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先兆症状（发作前5-60分钟出现，持续<1小时；或同时出现）:【多选题】
视觉先兆（闪光、暗点、锯齿线）
感觉异常（麻木、针刺感）
言语困难
偏侧肢体无力
无先兆

第三部分：核心症状特征与严重度

A. 头晕/眩晕症状：

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1. 类型: 【多选题】
外在性眩晕（环境转动晃动）
内在性眩晕（自身旋转）
非旋转性头晕（头重脚轻、漂浮感）
不稳感
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2. 头晕眩晕是否在以下因素诱发:【多选题】
转头或转身
位置变化诱发（如躺下、起床、翻身、弯腰、低头等）
视觉刺激诱发（如晃动的物体、复杂图案等）
无诱发
*

3. 严重度（VAS，0-10分）：

0（无头晕） 1 2 3（轻度，几乎不影响日常活动） 4 5 6（中度，部分影响日常活动） 7-9（重度，严重影响日常活动） 10（极度严重，几乎无法活动）

1
10
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4. 伴随症状:【多选题】
恶心
呕吐
怕声
怕光
视觉先兆
行走不稳
颈部不适
耳部闷胀感
耳鸣
听力下降
头痛
其他
*
5. 日常活动影响:
完全无影响
轻度影响
需减少活动
必须卧床

B. 头痛症状：

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1. 是否伴有头痛:
是
否 （若“否”，跳至第四部分）
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2. 头痛侧:
左侧
右侧
双侧
前额/全头
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3. 性质:
搏动性
胀痛
压迫性
刺痛
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4.严重度（NRS，0-10分）：
1
10
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5. 日常活动影响:
完全无影响
轻度影响
需减少活动
必须卧床
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伴随症状(畏光、畏声）缓解情况（如伴有）
头痛先出现，头晕后出现
头痛头晕同时出现
头晕先出现，头痛后出现
头晕和头痛独自出现，时间上不重合

第四部分：急性期治疗与反应

A. 用药信息

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主要治疗药物名称:【多选题】
瑞美吉泮
请记录片数及头晕多久后用药
曲普坦类
请记录剂量及头晕多久后用药
布洛芬
请记录剂量及头晕多久后用药
氟桂氯嗪
请记录剂量及头晕多久后用药
甲磺酸倍他司汀
请记录剂量及头晕多久后用药
肌注止晕药
请记录剂量及头晕多久后用药
中药
请记录剂量及头晕多久后用药
其他药物
请记录药名、剂量及头晕多久后用药

B. 核心疗效时间点评估（请在每个时间点后及时勾选）

请评估相对于用药前（基线），您症状的改善程度。

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用药后是否有呕吐？
无呕吐
服药后半小时内有呕吐
服药后半小时后有呕吐
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服药后半小时
前庭症状(头晕/眩晕）缓解情况
完全缓解(100％，症状消失）
大部分缓解(改善≥50％）
部分缓解(改善30-49％）
轻微/无缓解(改善＜30％）
*
头痛症状缓解情况（如伴有）
完全缓解 (100%，疼痛消失)
大部分缓解 (改善≥50%)
部分缓解 (改善30-49%)
轻微/无缓解 (改善<30%)
无头痛
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伴随症状(恶心、呕吐）缓解情况（如伴有）
完全缓解 (100%，症状消失)
大部分缓解 (改善≥50%)
部分缓解 (改善30-49%)
轻微/无缓解 (改善<30%)
无伴随症状
*
伴随症状(畏光、畏声）缓解情况（如伴有）
完全缓解 (100%，症状消失)
大部分缓解 (改善≥50%)
部分缓解 (改善30-49%)
轻微/无缓解 (改善<30%)
无伴随症状
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伴随症状(耳鸣/耳闷/听力下降）缓解情况（如伴有）
完全缓解 (100%，症状消失)
大部分缓解 (改善≥50%)
部分缓解 (改善30-49%)
轻微/无缓解 (改善<30%)
无伴随症状
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服药后1小时
前庭症状（头晕/眩晕）缓解情况
完全缓解 (100%，症状消失)
大部分缓解 (改善≥50%)
部分缓解 (改善30-49%)
轻微/无缓解 (改善<30%)
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头痛症状缓解情况（如伴有）
完全缓解 (100%，疼痛消失)
大部分缓解 (改善≥50%)
部分缓解 (改善30-49%)
轻微/无缓解 (改善<30%)
无头痛
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伴随症状(恶心、呕吐）缓解情况（如伴有）
完全缓解 (100%，症状消失)
大部分缓解 (改善≥50%)
部分缓解 (改善30-49%)
轻微/无缓解 (改善<30%)
无伴随症状
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伴随症状(畏光、畏声）缓解情况（如伴有）
完全缓解 (100%，症状消失)
大部分缓解 (改善≥50%)
部分缓解 (改善30-49%)
轻微/无缓解 (改善<30%)
无伴随症状
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伴随症状(耳鸣/耳闷/听力下降）缓解情况（如伴有）
完全缓解 (100%，症状消失)
大部分缓解 (改善≥50%)
部分缓解 (改善30-49%)
轻微/无缓解 (改善<30%)
无伴随症状
*
服药后2小时
前庭症状（头晕/眩晕）缓解情况
完全缓解 (100%，症状消失)
大部分缓解 (改善≥50%)
部分缓解 (改善30-49%)
轻微/无缓解 (改善<30%)
*
头痛症状缓解情况（如伴有）
完全缓解 (100%，疼痛消失)
大部分缓解 (改善≥50%)
部分缓解 (改善30-49%)
轻微/无缓解 (改善<30%)
无头痛
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伴随症状(恶心、呕吐）缓解情况（如伴有）
完全缓解 (100%，症状消失)
大部分缓解 (改善≥50%)
部分缓解 (改善30-49%)
轻微/无缓解 (改善<30%)
无伴随症状
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伴随症状(畏光、畏声）缓解情况（如伴有）
完全缓解 (100%，症状消失)
大部分缓解 (改善≥50%)
部分缓解 (改善30-49%)
轻微/无缓解 (改善<30%)
无伴随症状
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伴随症状(耳鸣/耳闷/听力下降）缓解情况（如伴有）
完全缓解 (100%，症状消失)
大部分缓解 (改善≥50%)
部分缓解 (改善30-49%)
轻微/无缓解 (改善<30%)
无伴随症状
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服药后24小时
前庭症状（头晕/眩晕）缓解情况
完全缓解 (100%，症状消失)
大部分缓解 (改善≥50%)
部分缓解 (改善30-49%)
轻微/无缓解 (改善<30%)
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头痛症状缓解情况（如伴有）
完全缓解 (100%，疼痛消失)
大部分缓解 (改善≥50%)
部分缓解 (改善30-49%)
轻微/无缓解 (改善<30%)
无头痛
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伴随症状(恶心、呕吐）缓解情况（如伴有）
完全缓解 (100%，症状消失)
大部分缓解 (改善≥50%)
部分缓解 (改善30-49%)
轻微/无缓解 (改善<30%)
无伴随症状
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伴随症状(畏光、畏声）缓解情况（如伴有）
完全缓解 (100%，症状消失)
大部分缓解 (改善≥50%)
部分缓解 (改善30-49%)
轻微/无缓解 (改善<30%)
无伴随症状
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伴随症状(耳鸣/耳闷/听力下降）缓解情况（如伴有）
完全缓解 (100%，症状消失)
大部分缓解 (改善≥50%)
部分缓解 (改善30-49%)
轻微/无缓解 (改善<30%)
无伴随症状
C. 关键疗效时间记录
· 头晕起效时间（服药后好转30%以上）：服药后 分钟。
· 头晕改善≥50%的时间： 服药后 分钟。
·头晕完全缓解的时间:服药后分钟。
· 头痛改善≥50%的时间（如伴有）： 服药后 分钟。
·头痛完全缓解的时间(如伴有）:服药后分钟。
*

D. 其他治疗与补救

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是否使用了其他补救药物？

是（药物：_____，头晕多久后加补救用药：____时____分）
否
*
是否采用非药物方式?
睡眠
在安静环境里休息
按摩
其他:

第五部分：发作后功能影响

本次发作对您当天后续生活的影响如何？

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1.工作/学习效率:
无影响
下降<50%
下降>50%
完全无法进行
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2.家务/社交活动:
无影响
部分取消/简化
完全取消
*
3.总体不适感一共持续了多久?
<1小时
数小时
大半天
一整天
大于一整天:___天
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4.服药后是否有何不良反应【多选题】
皮疹
嗜睡
胃部不适
血压升高
肢体麻木
其他
请填写具体副反应
*
5.记录人:
患者本人
家属协助
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