基线期信息问卷

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1、您的姓名
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2、您的年龄
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3、您的性别
男
女
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4、您的身高（cm）
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5、您的体重（kg）
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6、您的职业
公司职员（办公室岗位）
公司职员（市场销售岗位）
工人（偏体力劳动）
公务员或教师
离退休人员
医护人员
司机或物流从业人员
农民
学生
无业者
其他，请注明:
7、便秘病史年个月*
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8、便秘病因
生活习惯
药物
疾病
妊娠
腹部手术
无明确病因
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9、便秘类型
正常传输型
慢传输型
混合型
出口梗阻型
不知道属于哪种类型
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10、您是否有以下便秘症状（可多选）【多选题】
排便感到费力
排便为干球类或硬粪
排便有不尽感
排便有肛门直肠梗阻感和/或堵塞感
排便需手法辅助
每周自发排便<3次
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11、便秘对您日常工作、生活的影响程度
轻度
中度
重度
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12、是否存在腹痛/腹泻与便秘症状交替的情况?
否
是
便秘患者症状自评量表（PAC-SYM问卷）
此份问卷是了解您便秘的情况。请根据您的症状尽可能准确回答每一个问题。答案没有对错之分。针对以下每一种症状，请选择您症状的严重程度。
1、在过去2周内您便秘症状
腹部症状
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1）腹部不舒服
0分（无此症状）
1分（轻微）
2分（中等程度）
3分（严重）
4分（非常严重）
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2）腹部疼痛
0分（无此症状）
1分（轻微）
2分（中等程度）
3分（严重）
4分（非常严重）
*
3）腹胀
0分（无此症状）
1分（轻微）
2分（中等程度）
3分（严重）
4分（非常严重）
*
4）胃痉挛
0分（无此症状）
1分（轻微）
2分（中等程度）
3分（严重）
4分（非常严重）
2、直肠症状
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1）排便时肛门疼痛
0分（无此症状）
1分（轻微）
2分（中等程度）
3分（严重）
4分（非常严重）
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2）肛门烧灼感（排便时或排便后）
0分（无此症状）
1分（轻微）
2分（中等程度）
3分（严重）
4分（非常严重）
*
3）肛门出血或撕裂（排便时或排便后）
0分（无此症状）
1分（轻微）
2分（中等程度）
3分（严重）
4分（非常严重）
3、排便症状
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1）排便不尽，好像“没排完”
0分（无此症状）
1分（轻微）
2分（中等程度）
3分（严重）
4分（非常严重）
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2）大便太硬
0分（无此症状）
1分（轻微）
2分（中等程度）
3分（严重）
4分（非常严重）
*
3）排便量远比正常情况少
0分（无此症状）
1分（轻微）
2分（中等程度）
3分（严重）
4分（非常严重）
*
4）试图排便时需要使劲用力
0分（无此症状）
1分（轻微）
2分（中等程度）
3分（严重）
4分（非常严重）
*
5）感觉必须排便，却排不出来
0分（无此症状）
1分（轻微）
2分（中等程度）
3分（严重）
4分（非常严重）
便秘患者生活质量评估量表（PAC-QoL问卷）
以下所设计的问题是要了解便秘对您的日常生活所造成的影响。每一道问题只能选择一个答案。
1、过去2周里，有多少时间...
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1）有便意却排不出来?
0分（没有时候）
1分（少部分时候）
2分（部分时候）
3分（大部分时候）
4分（所有时候）
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2）因便秘而觉得跟其他人在一起不自在?
0分（没有时候）
1分（少部分时候）
2分（部分时候）
3分（大部分时候）
4分（所有时候）
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3）因不能排便而越吃越少?
0分（没有时候）
1分（少部分时候）
2分（部分时候）
3分（大部分时候）
4分（所有时候）

2、过去2周里，下列问题的严重程度或强度...

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1）食欲下降?
0分（完全没有）
1分（有一点）
2分（中等程度）
3分（相当大）
4分（极大）
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2）出门在外，因在卫生间时间太长而感到尴尬?
0分（完全没有）
1分（有一点）
2分（中等程度）
3分（相当大）
4分（极大）
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3）总是担心改变生活习惯（如旅行，外出等）， 是否担心?
0分（完全没有）
1分（有一点）
2分（中等程度）
3分（相当大）
4分（极大）
3、过去2周里，下列症状出现的时间和频率...
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1）感到烦躁易怒?
0分（完全没有）
1分（偶尔）
2分（有时）
3分（多数时间）
4分（总是）
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2）感到缺乏自信?
0分（完全没有）
1分（偶尔）
2分（有时）
3分（多数时间）
4分（总是）
4、过去2周里，下列问题的严重程度和强度...
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1）为不知何时排便而担心?
0分（完全没有）
1分（有一点）
2分（中等程度）
3分（相当大）
4分（极大）
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2）因需要排便时却排不出来而感到担心?
0分（完全没有）
1分（有一点）
2分（中等程度）
3分（相当大）
4分（极大）
5、过去2周里，下列问题的严重程度和强度...
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1）对排便次数满意吗?
0分（很满意）
1分（比较满意）
2分（一般）
3分（有点不满意）
4分（很不满）
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2）对排便规律性满意吗?
0分（很满意）
1分（比较满意）
2分（一般）
3分（有点不满意）
4分（很不满）
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3）对排便能力满意吗?
0分（很满意）
1分（比较满意）
2分（一般）
3分（有点不满意）
4分（很不满）
*
4）对治疗满意吗?
0分（很满意）
1分（比较满意）
2分（一般）
3分（有点不满意）
4分（很不满）
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