老年人养老服务需求与满意度调查

（适用对象:60岁及以上老年人）
数据用途:分析需求特征、支付能力、满意度影响因素

一、基本信息（用于分组比较）

1. 年龄:周岁*

*

2. 居住地:

城市

县城

农村

*

3. 当前养老方式:

独居

与配偶同住

与子女同住

养老机构

*

5. 月均收入:

<1000元

1000-3000元

3000-5000元

>5000元

*

6. 自理能力:

完全自理

部分失能（需辅助器具）

完全失能（需全程照护）

二、养老服务需求评估

*

服务类型/需求程度

	1	2	3	4	5
助餐送餐
助餐送餐
上门医疗/康复训练
上门医疗/康复训练
日间托管
日间托管
紧急呼叫系统
紧急呼叫系统
心理慰藉/陪伴聊天
心理慰藉/陪伴聊天
文化娱乐活动
文化娱乐活动

7. 支付意愿:您能承受的机构养老服务最高费用是元/月*

*

8. 选择偏好:若需专业照护，您倾向于（单选）:

社区嵌入式小微机构

公办养老院

高端民营养老社区

居家购买上门服务

三、服务体验与满意度（仅接受过服务者填写）

10.分项评价（5分制）

	1	2	3	4	5
服务人员态度
服务人员态度
收费合理性
收费合理性
设施安全性
设施安全性
医疗配套水平
医疗配套水平

11. 最需要改进的方面:

问卷星提供技术支持

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