2026年7月附一肠癌随访问卷（新）

我们想了解有关您和您的健康以及您的生活习惯的一些情况，请您亲自或在家属的帮助下回答下面的问题，这里的答案没有“对”与“错”之分，只求您如实填写、勾选符合您实际情况的内容，您所提供的信息我们将严格保密。
第一部分 基本情况
编号：CRC                               姓名：                      随访日期：*
*
生存情况
生存
死亡
失访
*
失访情况
空号
未接
错误号码
不配合
语言不通
关机
若存活
现在体重：kg
*
*
是否行放化疗治疗？（本随访周期，半年/一年内的情况）
是
否
*
术后是否复发（转移）
是
否
不知道（未查）
*
出院后是否有其他不舒服或医院检查出疾病？
是
否
*
具体是：
*
对该疾病怎么处理
普通病房或门诊保守处理
手术
入ICU
无处理
*
治疗的情况如何
治愈
改善
无变化
加重
死亡
*
有无并发症
是
否
*
并发症名称
若死亡
*
患者是什么时候去世的
*
去世的原因是什么
原发病
并发症
其他
*
患者生前是否复发过
是
否
不知道（未查）
复发次数：    复发转移部位：   复发日期1：  复发日期2：*
*
您有大肠造瘘吗
是
否
*
第二部分 肠道功能


造口是否回纳
是
否
*
诊断是否为直肠癌
是
否
*
限没有大肠造瘘/已还纳的病人回答（直肠）

Wexner肛门失禁评分表
从不很少有时经常总是
成形便失禁
成形便失禁
稀便失禁
稀便失禁
硬结（干硬便）失禁
硬结（干硬便）失禁
气体失禁
气体失禁
是否需要衬垫（是否需要依赖卫生护垫防止污染）
是否需要衬垫（是否需要依赖卫生护垫防止污染）
生活方式是否改变？（失禁对社交、工作等日常活动的影响程度）
生活方式是否改变？（失禁对社交、工作等日常活动的影响程度）
*
中文版MSKCC肠道功能问卷（以下问题均为在过去四周里）

您通常每天大便几次？
*

便频便急

从不很少有时经常总是
当您感觉要排便时，您不得不冲到厕所？
当您感觉要排便时，您不得不冲到厕所？
当您感觉要排便时，您能等待（忍）15分钟再去厕所吗?
当您感觉要排便时，您能等待（忍）15分钟再去厕所吗?
前一次排便后，您会在 15 分钟内再次排便吗？
前一次排便后，您会在 15 分钟内再次排便吗？
前一次排便后，您会在 60 分钟内再次排便吗？
前一次排便后，您会在 60 分钟内再次排便吗？
您曾经腹泻吗?（不成形、水样便）
您曾经腹泻吗?（不成形、水样便）
您曾经排稀便吗？（略微成形，成糊状）
您曾经排稀便吗？（略微成形，成糊状）
您曾经使用药物（如泻立停）来减少排便次数吗?
您曾经使用药物（如泻立停）来减少排便次数吗?
白天时，您弄脏过（漏便）您的内衣吗？
白天时，您弄脏过（漏便）您的内衣吗？
白天时，您曾经在内衣内使用纸巾、尿布或垫子以防漏便吗？
白天时，您曾经在内衣内使用纸巾、尿布或垫子以防漏便吗？
睡觉时，您弄脏过（漏便）您的内衣吗？
睡觉时，您弄脏过（漏便）您的内衣吗？
您的肠道功能问题影响您的日常活动了吗？
您的肠道功能问题影响您的日常活动了吗？
*
排便受饮食影响
从不很少有时经常总是
摄入某种固体食物会增加每日的排便次数吗？
摄入某种固体食物会增加每日的排便次数吗？
饮用某种液体会增加每日的排便次数吗？
饮用某种液体会增加每日的排便次数吗？
您曾经通过限制摄入固体食物的种类来控制排便吗？
您曾经通过限制摄入固体食物的种类来控制排便吗？
您曾经通过限制摄入液体食物的种类来控制排便吗？
您曾经通过限制摄入液体食物的种类来控制排便吗？
*
排便感觉异常
从不很少有时经常总是
排便后您会感觉完全排空了您的肠道吗？
排便后您会感觉完全排空了您的肠道吗？
您去厕所有规律吗？
您去厕所有规律吗？
您知道要排气（放屁）和要排便这两种感觉的区别吗？
您知道要排气（放屁）和要排便这两种感觉的区别吗？
您能控制排气（放屁）吗？
您能控制排气（放屁）吗？
*
限没有大肠造瘘的病人回答（非直肠癌或从无造口）
没有有点相当非常
您的肠道功能问题影响您的日常活动了吗？
您的肠道功能问题影响您的日常活动了吗？
您夜间是否常常排便？
您夜间是否常常排便？
您是否觉得很急但实际上解不出任何大便？
您是否觉得很急但实际上解不出任何大便？
您会不自主的排出大便吗？
您会不自主的排出大便吗？
您会有过大便便血吗？
您会有过大便便血吗？
您排便有困难吗？
您排便有困难吗？
您排便会痛吗？
您排便会痛吗？
*
限有大肠造瘘的病人回答
没有有点相当非常
您害怕别人会听到您的造瘘袋发出的声吗？
您害怕别人会听到您的造瘘袋发出的声吗？
您害怕别人会闻到您大便的气味吗？
您害怕别人会闻到您大便的气味吗？
您担心造瘘袋可能会渗漏吗？
您担心造瘘袋可能会渗漏吗？
您在照顾您的造瘘方面是否有问题？
您在照顾您的造瘘方面是否有问题？
您在造瘘附近的皮肤有刺激感吗？
您在造瘘附近的皮肤有刺激感吗？
您是否因您的造瘘感到不好意思？
您是否因您的造瘘感到不好意思？
您是否因您的造瘘而感到身体较为不完整？
您是否因您的造瘘而感到身体较为不完整？
第六部分 生活饮食习惯

生活饮食习惯简表
1.有无继续饮酒                              每天次；每周次；每月次；基本无；量
2.有无继续吸烟                              每天次；每周次；每月次；基本无；量
3.有无继续喝茶                              每天次；每周次；每月次；基本无；量
4.有无运动、活动                          每天次；每周次；每月次；基本无；时间（h/min）
5.食量有无变化                              1、变少； 2、变多；3、没变；4、不一定；量
6.主食吃什么                                  1、米饭类；2、面食类；3、杂粮；4、都有；量（碗）；
7.是否吃豆制品                              每天次；每周次；每月次；基本无；量
8.是否吃深色蔬菜                           每天次；每周次；每月次；基本无；量
9.是否吃浅色蔬菜                           每天次；每周次；每月次；基本无；量 
10.是否吃瓜、块根、茎类蔬菜与菇类            每天次；每周次；每月次；基本无；量 
11.是否吃紫色菜（紫菜、海带、甘蓝）          每天次；每周次；每月次；基本无；量 
12.是否吃新鲜豆类                         每天次；每周次；每月次；基本无；量 
13.是否吃水果类                             每天次；每周次；每月次；基本无；量
14.是否吃畜肉类 （猪肉、牛肉、羊肉）            每天次；每周次；每月次；基本无；量
15.是否吃家禽类（鸡、鸭、鹅）      每天次；每周次；每月次；基本无；量   
16.是否吃鱼类                                 每天次；每周次；每月次；基本无；量
17.是否吃蛋类                                 每天次；每周次；每月次；基本无；量
18.是否吃奶类                                 每天次；每周次；每月次；基本无；量
19.是否吃菌藻类                              每天次；每周次；每月次；基本无；量
20.是否吃坚果类                              每天次；每周次；每月次；基本无；量
21.是否喝饮料类                              每天次；每周次；每月次；基本无；量
22.是否吃煎炸食物类                        每天次；每周次；每月次；基本无；量
23.是否吃腌菜、咸菜、泡菜类          每天次；每周次；每月次；基本无；量
      
*
备注（与病人疾病健康相关的信息）：
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