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孕产妇心理健康情况调查[复制]
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您好，我们是临夏州妇幼保健院妇女保健科的心理门诊，现为广大孕产妇心理健康提供保障，我院特推出孕产妇心理健康筛查，本问卷仅仅是为了了解您的健康情况，不会给您带来任何不利影响和不便。您的回答无正确与错误之分，本问卷承诺对您的答案严格保密！
一、基本信息
以下是对您个人基本情况的收集，请您根据实际情况作答即可。
*
1.
您的ID号
*
2.
您的出生日期：
*
3.
您的民族是：
请选择
汉族
回族
东乡族
保安族
撒拉族
藏族
维吾尔族
满族
蒙古族
苗族
彝族
壮族
布依族
侗族
瑶族
白族
土家族
哈尼族
哈萨克族
傣族
黎族
傈僳族
佤族
畲族
高山族
拉祜族
水族
纳西族
景颇族
柯尔克孜族
土族
达斡（音：握）尔族
仫（音：目）佬族
羌族
布朗族
毛南族
仡佬族
锡伯族
阿昌族
普米族
朝鲜族
塔吉克族
怒族
乌孜别克族
俄罗斯族
鄂温克族
德昂族
裕固族
京族
塔塔尔族
独龙族
鄂伦春族
赫哲族
门巴族
珞巴族
基诺族
*
4.
您的学历：
初中及以下
高中/中专
大学专科
大学本科
研究生及以上
*
5.
婚姻状况：
未婚
已婚
离异
*
6.
您怀孕/产后多久
怀孕周数
产后天数
*
7.
此次怀孕是第几胎
第一胎
第二胎
第三胎
第四胎及以上
*
8.
您目前从事的职业：
全职家庭主妇
老师
医护人员
个体经营者
服务业人员
工人劳动者
财务/会计/出纳/审计
党政机关人员
自由职业
市场/销售/商务
采购
行政
人力
产品/运营人员
企业管理者
律师/法务
设计从业者
技术开发/工程师
农林牧渔劳动者
离休/退休
学生
科研人员
*
9.
您伴侣目前从事的职业：
全职家庭主夫
老师
医护人员
个体经营者
服务业人员
工人劳动者
财务/会计/出纳/审计
党政机关人员
自由职业
市场/销售/商务
采购
行政
人力
产品/运营人员
企业管理者
律师/法务
设计从业者
技术开发/工程师
农林牧渔劳动者
离休/退休
学生
科研人员
*
10.
您的家庭年收入：
3万元以下
3-5万元
5-8万元
8-12万元
12万元以上
*
11.
您是否有妊娠期并发症
【多选题】
甲减
甲亢
妊娠期糖尿病
妊娠期高血压
妊娠期贫血
无
*
12.
您现在是否和公婆一起居住
是
否
*
13.
您的联系方式：（请填写孕/产妇本人的手机号，如筛查结果有异，方便联系您告知结果）
二、问卷部分
说明:以下是对您最近一周状态的描述，请您根据实际情况，选择相应的选项。
*
14.
1.我能看到事物有趣的一面，并笑的开心
同以前一样
没有以前那么多
明显比以前少
完全不能
*
15.
2.我欣然期待未来的一切
同以前一样
没有以前那么多
明显比以前少
完全不能
*
16.
3.当事情出错时，我会不必要地责备自己
一点也没有
极少
有时会这样
相当多时候这样
*
17.
4.我无缘无故感到焦虑和担心
一点也没有
极少
有时候这样
相当多时候这样
*
18.
5.我无缘无故感到害怕和惊慌
一点也没有
极少
有时候这样
相当多时候这样
*
19.
6.很多事情冲着我来，使我透不过气
一点也没有
极少
有时候这样
相当多时候这样
*
20.
7.我很不开心，以至失眠
一点也没有
极少
有时候这样
大部分时候这样
*
21.
8.我感到难过和悲伤
一点也没有
极少
有时候这样
大部分时间这样
*
22.
9.我不开心到哭
一点也没有
极少
有时候这样
大部分时间这样
*
23.
10.我想过要伤害自己
一点也没有
极少
有时候这样
相当多时间这样
*
24.
您是否接受过孕产期心理干预（不限方式）
是
否
请注意：抑郁倾向不是抑郁症，每个人都有情绪不好的时候，孕产妇受孕激素影响，情绪更容易波动，长时间陷入负面情绪，对妈妈和胎儿都不好，如果您有比较强烈的负面情绪，可以拨打咨询电话
心理咨询电话：13369440641
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