社区老年人生活状况及服务需求调查问卷

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一、基本信息
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1.
1.您的性别:
A.男
B.女
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2.
2.您的年龄:
A.60-69岁
B.70-79岁
C.80-89岁
D.90岁及以上
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3.
3.您的文化程度:
A.不识字或识字很少
B.小学
C.初中
D.高中/中专
E.大专及以上
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4.
4.您的婚姻状况:
A.已婚,与配偶同住
B.已婚,分居/丧偶
C.未婚
D.离婚
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5.
5.您目前的居住情况:
A.与配偶、子女同住
B.仅与配偶同住
C.独居
D.与其他亲属同住
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6.
6.您每月的主要经济来源:【多选题】
A.退休金/养老金
B.子女赡养费
C.政府补贴/低保
D.个人积蓄
E.其他劳劳动收入
F.其他
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7.
7.您每月可支配的生活费大概是:
A.1000元及以下
B.1001-2000元
C.2001-3000元
D.3001-5000元
E.5000元以上
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8.
2.您是否患有以下慢性疾病:【多选题】
A.高血压
B.糖尿病
C.心脑血管疾病
D.骨关节疾病
E.呼吸系统疾病
F.眼部疾病(白内障、青光眼等)
G.无
H.其他\|\|\|
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9.
3.您日常就医的主要方式是:
A.社区卫生服务中心/站
B.附近二甲医院
C.三甲医院
D.私人诊所
E.居家自行用药
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10.
4.您对社区医疗服务的满意度(如日常问诊、体检、慢病随访等):
A.非常满意
B.比较满意
C.一般
D.不太满意
E.很不满意
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11.
5.您是否需要社区提供以下医疗服务:【多选题】
A.定期免费体检
B.慢病管理与指导
C.上门问诊/打针
D.健康知识讲座
E.康复理疗服务
F.心理咨询与疏导
G.暂不需要
H.其他
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12.
6.您是否按时参加社区组织的老年人体检:
A.每次都参加
B.偶尔参加
C.从未参加
D.不知道有体检服务
E.社区志愿者照料
F.助行助浴
G.家电维修
H.其他
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13.
您是否感到孤独、空虚等负面情绪：
从未有过
偶尔有
经常有
一直有
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14.
您对目前社区为老年人提供的服务整体满意度：
非常满意
比较满意
一般
不太满意
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15.
您认为社区最需要完善的老年服务是（可多选）：【多选题】
医疗健康服务
生活照料服务
文化娱乐服务
适老化设施改造
应急救助服务
法律咨询服务
老年教育服务
其他
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16.
您是否愿意参与社区志愿者服务，帮助其他有需要的老人：
非常愿意
愿意，时间允许的话
不愿意
没想过
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