亚健康评定量表（SHMS V1.0）[复制]

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姓名：
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性别：
男
女
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年龄：
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手机号码：
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是否感染过新冠病毒
是
否
请根据您最近4周的健康状况，选择最接近自己真实感受的答案
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1.您的食欲怎么样?
非常差
比较差
一般
比较好
非常好
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2.您的睡眠怎么样?
非常差
比较差
一般
比较好
非常好
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3.您对自己的头发生长情况满意吗?(如头发早白、枯黄或脱发等情况)
很不满意
较不满意
一般
比较满意
非常满意
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4.您感到口苦或口干吗?
从不
很少
有时
经常
总是
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5.您有胃肠不适吗?(如反酸、暖气、恶心、腹痛、腹胀、腹湾、便秘等)
根本没有
很少有
有时有
经常有
一直有
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6.您的小便有异常吗?(如尿黄、尿痛、尿少、尿频、夜尿多等)
根本没有
很少有
有时有
经常有
一直有
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7.您有头部不适吗?(如头痛或头胀)
根本没有
很少有
有时有
经常有
一直有
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8.您有眼睛不适吗?(如酸胀、干湿)
根本没有
很少有
有时有
经常有
一直有
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9.您的听觉系统有异常吗?(如耳鸣、听力下降)
根本没有
很少有
有时有
经常有
一直有
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10.您弯腰、屈膝有困难吗?
没有困难
比较轻松
有点困难
比较困难
非常困难
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11.正常爬 3 至 5 层楼,您有困难吗?
没有困难
比较轻松
有点困难
比较困难
非常困难
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12.您步行1500米有困难吗?
没有困难
比较轻松
有点困难
比较困难
非常困难
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13.正常休息后您的疲劳能得到缓解吗?
根本不能
很少可以
有时可以
多数可以
完全可以
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14.您有充沛精力应付日常生活、工作和学习吗?
根本没有
很少有
有时有
多数有
完全有
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15.您认为自己的生理(躯体)健康处于什么状态？
健康
轻度亚健康
中度亚健康
重度亚健康
不健康(疾病)
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16.您对自己有信心吗?
根本没有
信心较小
有点信心
信心较大
很有信心
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17.您对目前的生活状况满意吗?
很不满意
较不满意
一般
比较满意
非常满意
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18.您对未来乐观吗?
非常悲观
比较悲观
一般
比较乐观
非常乐观
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19.您有幸福的感觉吗?
根本没有
很少有
有时有
经常有
一直有
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20.您感到精神紧张吗?
从不
很少
有时
经常
总是
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21.您感到心情不好、情绪低落吗?
根本没有
很少有
有时有
经常有
一直有
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22.您感到不安全吗?
从不
很少
有时
经常
总是
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23.您会毫无理由地感到害怕吗?
根本不会
很少会
有时会
经常会
总是这样
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24.您觉得孤独吗?
根本不
较不孤独
有点孤独
比较孤独
非常孤独
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25.您敏感多疑吗?
从不
很少
有时
经常
总是
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26.您的记忆力怎么样?
非常差
比较差
一般
比较好
非常好
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27.您思考问题或处理问题的能力怎么样?
非常差
比较差
一般
比较好
非常好
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28.您认为自己的心理健康(如情緒、认知能力等)处于什么状态？
健康
轻度亚健康
中度亚健康
重度亚健康
不健康(疾病)
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29.对于在生活、工作和学习中发生在自己身上的不愉快事情,您能妥善地处理好吗?
根本不能
很少可以
有时可以
多数可以
完全可以
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30.您对自己在社会中的人际关系满意吗?
很不满意
较不满意
一般
比较满意
非常满意
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31.您对自己在生活、工作和学习中的表现满意？
很不满意
较不满意
一般
比较满意
非常满意
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32.您能够较快地适应新的生活、工作和学习环境吗?
根本不能
很少可以
有时可以
多数可以
完全可以
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33.您和亲朋好友经常保持联系(如互相探望、电话问候、通信等)吗?
从不联系
联系很少
有时联系
联系较多
一直联系
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34.您有可以与您分享快乐和忧伤的朋友吗?
根本没有
比较少
一般
比较多
非常多(五个以上)
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35.与您关系密切的同事、同学、邻居、亲戚或朋友多吗?
根本没有
比较少
一般
比较多
非常多(五个以上)
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36.需要帮助时,家人、同事或朋友会给予您物质或情感上的支持或帮助吗?
根本不会
很少会
有时会
多数会
总是这样
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37.遇到困难时,您会主动寻求他人的支持和帮助吗?
根本不会
很少会
有时会
多数会
总是这样
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38.您认为自己的社会健康(如人际关系、社会交往等方面)处于什么状态？
健康
轻度亚健康
中度亚健康
重度亚健康
不健康(疾病)
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39.您认为自己的总体健康(包括躯体、心理、社会健康三方面)处于什么状态？
健康
轻度亚健康
中度亚健康
重度亚健康
不健康(疾病)
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