中学生近视形成原因调查问卷

亲爱的同学：

你好！为深入了解中学生近视形成的相关原因，帮助大家更好地保护视力、科学用眼，我们开展本次问卷调查。本问卷实行匿名制，所有答案仅用于统计分析，不会泄露你的个人信息，请根据自身实际情况如实填写，感谢你的支持与配合！
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1. 你的性别:
男
女
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2. 你的年级:
初一
初二
初三
高一
高二
高三
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3. 你的视力情况:
正常（裸眼视力≥5.0，无近视）
轻度近视（裸眼视力4.6-4.9）
中度近视（裸眼视力4.0-4.5）
高度近视（裸眼视力4.0）
未检测过
二、作息与睡眠时间调查
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1. 你平时每天的起床时间大概是:
6:00前
6:00-6:30
6:30-7:00
7:00后
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2. 你平时每天的入睡时间大概是:
21:00前
21:00-22:00
22:00-23:00
23:00-24:00
24:00后
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3. 你每天的实际睡眠时间大约是:
≤ 6小时
6-7小时
7-8小时
8-9小时
≥9小时
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4. 你是否有熬夜的习惯（每周≥3次熬夜，熬夜指23:30后入睡）:
是
否
偶尔（每周1-2次）
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5. 熬夜时主要做什么（可多选，选“否”者跳过）:【多选题】
写作业、刷题
玩手机/电脑等电子产品
看书/杂志
其他
三、用眼习惯调查
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1. 你看书、写作业时，眼睛与书本/作业本的距离大概是:
<30cm
30-40cm（标准距离）
40-50cm
>50cm
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2. 你看书、写作业时的姿势是:
坐姿端正，背部挺直
弯腰、低头
趴在桌上
躺着/坐着歪靠在沙发/床上
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3. 你每天连续看书、写作业的时间（不休息）大概是:
≤30分钟
30分钟-1小时
1-2小时
2-3小时
3小时以上
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4. 连续用眼后，你是否会休息（如远眺、闭目养神）:
会，每30-40分钟休息5-10分钟
会，但偶尔忘记，休息时间较短
偶尔会，看自己状态
不会，一直用到累为止
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5. 你平时看书、写作业的环境光线情况:
光线充足（自然光或台灯正常亮度，不刺眼、不昏暗）
光线较暗（光线不足，看不清需凑近）
光线过强（直射阳光或灯光过亮，刺眼）
不确定
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6. 你是否有在走路、坐车时看书、看手机的习惯:
经常有
偶尔有
很少有
没有
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7. 你是否有躺着看书、看手机的习惯:
经常有
偶尔有
很少有
没有
四、电子产品使用调查
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1. 你每天使用手机、电脑、平板等电子产品的总时间大概是:
≤30分钟
30分钟-1小时
1-2小时
2-3小时
3-4小时
≥4小时
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2. 你使用电子产品的主要用途（可多选）:【多选题】
上网课、查学习资料
玩游戏
刷短视频、看直播
聊天、社交
看影视节目
其他
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3. 你使用电子产品时，眼睛与屏幕的距离大概是:
手机:<20cm
手机:20-30cm
电脑:>50cm
电脑:50-70cm
平板:<30cm
平板:30-50cm
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4. 你使用电子产品时，是否会开环境光（如台灯、房间灯）:
总是会，光线合适
偶尔会，有时候忘记
很少会，习惯暗环境使用
不会
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5. 你是否有睡前1小时内使用电子产品的习惯:
经常有
偶尔有
很少有
没有
第五部分:甜食摄入情况
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1. 您平均每天食用甜食（如糖果、巧克力、蛋糕、含糖饮料等）的频率:
从不
偶尔（每周1-2次）
经常（每周3-5次）
每天
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2. 您每次食用甜食的量大约是:
少量（如1小块巧克力）
中量（如1杯含糖饮料）
大量（如1整块蛋糕）
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3. 您更倾向于在什么时间食用甜食:
早餐后
午餐后
晚餐后
睡前
无固定时间
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4. 您认为甜食对视力的影响程度:
无影响
轻微影响
中等影响
严重影响
六、其他相关调查
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1. 你每天参加户外活动（如跑步、打球、散步，不包括室内运动）的时间大概是:
<30分钟
30分钟-1小时
1-2小时
>2小时
几乎没有
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2. 你是否定期检查视力（每半年/一年一次）:
是，定期检查
偶尔检查（一年以上一次）
很少检查
从未检查过
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3. 你认为自己近视（若近视）的主要原因是（可多选，不近视者可跳过）:【多选题】
学习用眼过度（看书、写作业时间长）
电子产品使用过多
睡眠不足
用眼姿势不正确
环境光线不合适
遗传因素
其他
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