个人健康信息收集

*
1.
您的姓名：
*
2.
您的性别：
男
女
*
3.
年龄
*
4.
身高
*
5.
体重
*
6.
目前身体有无不适
有
无
*
9.
曾经是否患过重大疾病
是
否
*
10.
有无重大精神创伤
有
无
*
11.
有无毒物接触
有
无
*
12.
是否已婚
是
否
*
14.
家庭中有无遗传性疾病，如高血压，肿瘤，糖尿病
有
无
问卷星提供技术支持
举报