慢病老年人心理健康需求调查问卷

*
1.
基本信息
男
女
2.
A2. 您的年龄: 周岁*
*
3.
A3. 您的文化程度:
未上过学
小学
初中
高中/中专
大专及以上
*
4.
A4. 您目前的居住安排是:
独居
仅与配偶同住
与子女同住
与子女及孙辈同住
其他（请注明）
*
5.
A5. 您被医生确诊患有以下哪些慢性疾病?（可多选）【多选题】
高血压
糖尿病
冠心病
脑卒中（中风）
慢性阻塞性肺疾病（老慢支、肺气肿）
关节炎/骨质疏松
恶性肿瘤
慢性肾病
6.
□ 其他（请注明）*
*
7.
A6. 您患有上述慢性病的数量是:
1种
2种
3种及以上
8.
A7. 您患最主要的慢性病已有年。*
*
9.
A8. 感觉紧张、焦虑或急切
完全不会
有几天
一半以上天数
几乎每天
*
10.
A9.不能够停止或控制担忧
完全不会
有几天
一半以上天数
几乎每天
*
11.
A10. 对各种各样的事情担忧过多
完全不会
有几天
一半以上天数
几乎每天
*
12.
A11. 很难放松下来
完全不会
有几天
一半以上天数
几乎每天
*
13.
A12. 由于不安而无法静坐
完全不会
有几天
一半以上天数
几乎每天
*
14.
A13.变得容易烦恼或急躁
完全不会
有几天
一半以上天数
几乎每天
*
15.
A14. 感到似乎将有不祥的事情发生而害怕
完全不会
有几天
一半以上天数
几乎每天
*
16.
A15.做事情时没兴趣或没乐趣
完全不会
有几天
一半以上天数
几乎每天
*
17.
A16.感到心情低落、沮丧或绝望
完全不会
有几天
一半以上天数
几乎每天
*
18.
A17.入睡困难、睡不安稳或睡眠过多
完全不会
有几天
一半以上天数
几乎每天
*
19.
A18.感觉疲倦或没有精力
完全不会
有几天
一半以上天数
几乎每天
*
20.
A19.胃口不好或吃得过多
完全不会
有几天
一半以上天数
几乎每天
*
21.
A20. 对自己感觉不好—或觉得自己是个失败者、或让家人丢脸
完全不会
有几天
一半以上天数
几乎每天
*
22.
A21. 注意力难以集中，例如看报纸或看电视时
完全不会
有几天
一半以上天数
几乎每天
*
23.
A22.行动或说话缓慢到别人能觉察?或正好相反—变得坐立不安、烦躁、来回走动
完全不会
有几天
一半以上天数
几乎每天
*
24.
A23. 有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
完全不会
有几天
一半以上天数
几乎每天
*
25.
A24.您常感到与周围人相处融洽吗?
完全不会
有几天
一半以上天数
几乎每天
*
26.
A25.您常感到缺少陪伴吗?
完全不会
有几天
一半以上天数
几乎每天
*
27.
A26. 您常感到没有人可以求助吗?
完全不会
有几天
一半以上天数
几乎每天
*
28.
A27. 您常感到自己是圈子中的一员吗?
完全不会
有几天
一半以上天数
几乎每天
*
29.
A28.您常感到与有些人很亲近吗?
完全不会
有几天
一半以上天数
几乎每天
*
30.
A29.您常感到自己的兴趣和想法不被周围的人共享吗?
完全不会
有几天
一半以上天数
几乎每天
*
31.
A30. 您常感到有人愿意与您交谈吗?
完全不会
有几天
一半以上天数
几乎每天
*
32.
A31.您常感到自己是个有价值的人吗?
完全不会
有几天
一半以上天数
几乎每天
*
33.
A32. 您常感到孤独吗?
完全不会
有几天
一半以上天数
几乎每天
*
34.
A33.获取慢病管理（如饮食、运动、用药）的科学知识
非常不需要
不太需要
一般
比较需要
非常需要
*
35.
A34. 学习如何缓解疼痛、失眠等身体不适的方法
非常不需要
不太需要
一般
比较需要
非常需要
*
36.
A35.学习如何排解烦恼、焦虑、低落等负面情绪
非常不需要
不太需要
一般
比较需要
非常需要
*
37.
A36. 有机会与人倾诉心事和烦恼
非常不需要
不太需要
一般
比较需要
非常需要
*
38.
A37. 参与社交活动，结交新朋友
非常不需要
不太需要
一般
比较需要
非常需要
*
39.
A38. 获得家人的更多理解和情感支持
非常不需要
不太需要
一般
比较需要
非常需要
*
40.
A39. 获得专业的心理咨询或辅导
非常不需要
不太需要
一般
比较需要
非常需要
*
41.
A40. 如果社区组织以下形式的活动来帮助大家改善心情、促进健康，您的参与意愿如何?
*
42.
A41. 健康知识讲座（如慢病管理、睡眠改善）
不愿意
不太愿意
一般
比较愿意
非常愿意
*
43.
A42. “茶话会”式的小组交流谈心
不愿意
不太愿意
一般
比较愿意
非常愿意
*
44.
A43. 结构化的互助小组（固定成员，有主题地活动）
不愿意
不太愿意
一般
比较愿意
非常愿意
*
45.
A44. 放松训练（如太极拳、呼吸练习）工作坊
不愿意
不太愿意
一般
比较愿意
非常愿意
*
46.
A45. 手工、书法、合唱等兴趣小组
不愿意
不太愿意
一般
比较愿意
非常愿意
*
47.
A46. 有家人共同参与的亲子活动
不愿意
不太愿意
一般
比较愿意
非常愿意
*
48.
A47. 您认为比较合适的活动频率是
每周一次
每两周一次
每月一次
其他
*
49.
A48. 您认为每次活动的合适时长是?
1小时以内
1-1.5小时
1.5-2小时
2小时以上
*
50.
A49.您是否愿意使用手机APP或小程序来学习健康知识或进行交流?
非常不愿意
不太愿意
一般
比较愿意
非常愿意
*
51.
A50. 在日常生活中，您觉得最大的烦恼或压力是什么?
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52.
A51. 当您心情不好时，您通常会怎么做?您最希望得到什么样的帮助?
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53.
A52. 对于社区为老年人提供的服务或活动，您有什么意见或建议?
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