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广都学校&南湖小学-2025年秋小学生心理健康调查量表[1-3年级]
录音中...
亲爱的家长朋友:
您好!为了更好地了解孩子的心理健康状况,增进孩子的心理素质,实施正确的引导,促进其全面发展,现邀请您填写这份有关孩子心理健康状况的评定量表。
本次评定
不涉及智力评定,不涉及学校对孩子的评价,只是代表您的个人感受,所有结果均严格保密。
因此,希望您能同我们密切合作,如实、认真地填写。
请您仔细阅读量表中的每一道题目,然后根据您对孩子近半年的日常观察、了解情况,真实填写即可。
问卷中的选择题全部是单选题。完成这份问卷大概需要10-15分钟时间,请您合理安排时间认真填写。
第一部分:在您正式评定之前,请将有关儿童概况的项目填好,注意不要遗漏。
*
1.孩子姓名(请填写真实姓名,勿用昵称)
*
2.孩子出生年月日
*
3.孩子所在年级
1年级
2年级
3年级
*
4.孩子所在班级
1班
2班
3班
4班
5班
6班
7班
8班
*
5.孩子性别
男
女
*
6.填表人姓名
*
7.填表人与孩子的关系
【多选题】
父亲
母亲
爷爷或奶奶
外公或外婆
其他
*
*
8.孩子父亲的最高学历
初中或以下
高中/中专/职业高中或其他同等学力
大专或其他同等学力
大学本科
硕士研究生
博士研究生
*
9.孩子母亲的最高学历
初中或以下
高中/中专/职业高中或其他同等学力
大专或其他同等学力
大学本科
硕士研究生
博士研究生
*
10.孩子生活的家庭类型
三口之家【爸爸妈妈+(多)子女】
三世同堂
单亲家庭
重组家庭
其它
*
11.是否为留守儿童?【注:指父母均在外务工(天府新区以外)6 个月以上(含6 个月)或一方外出务工另一方无监护能力、不满十六周岁的未成年人。】
是
否
*
12.家中长期一起生活的总人数(单位:人)
1
2
3
4
5
6
7
8及以上
*
13.根据家人与孩子的关系,请选择家中长期一起生活的具体成员(最少选择一项)
【多选题】
爸爸
妈妈
爷爷
奶奶
外公
外婆
哥哥
姐姐
弟弟
妹妹
其他亲属
*
*
14.孩子母亲与父亲之间的关系
相处和睦
一般
其他情况
*
15.夫妻双方对孩子的教育态度
高度一致
基本相同
基本不同
*
16.老人与父母对孩子的管教态度
高度一致
基本相同
基本不同
*
17.孩子是否接受过儿童发育行为方面的疾病诊断?
是
否
*
18.诊断地点(医院):
*
19.诊断结果
自闭症(孤独症)
阿斯伯格综合征
注意力缺陷多动障碍(多动症)
其他,具体是
*
第二部分:量表内容,根据您对孩子近一年的的日常观察、了解情况,真实填写即可。不涉及智力评定,不涉及学校对孩子的评价,只是代表您的个人感受,所有结果均严格保密。
*
1.不能正确认识字母或拼读音节。
经常
偶尔
没有
*
2.不能正确辨认汉字。
经常
偶尔
没有
*
3.不懂得数的大小和序列关系。
经常
偶尔
没有
*
4.计算困难。
经常
偶尔
没有
*
5.绘画时定位不准,涂色不合规范。
经常
偶尔
没有
*
6.图画作品中有前后、左右位置颠倒的现象。
经常
偶尔
没有
*
7.一提学习即心烦意乱。
经常
偶尔
没有
*
8.课堂讨论或与家长谈论学习问题时不感兴趣。
经常
偶尔
没有
*
9.不能按时交作业或作业质量差。
经常
偶尔
没有
*
10.考试不及格。
经常
偶尔
没有
*
11.遇到一点小事也担忧。
经常
偶尔
没有
*
12.心神不定,坐立不安。
经常
偶尔
没有
*
13.食欲不振,心慌气促。
经常
偶尔
没有
*
14.头痛,失眠,汗多,尿频。
经常
偶尔
没有
*
15.害怕上学,多方逃避。
经常
偶尔
没有
*
16.不敢独自出家门。
经常
偶尔
没有
*
17.一人独处时恐慌害怕。
经常
偶尔
没有
*
18.无缘无故地闷闷不乐。
经常
偶尔
没有
*
19.精力下降,活动减少。
经常
偶尔
没有
*
20.受到重大刺激不激动、不流泪。
经常
偶尔
没有
*
21.心胸窄,猜疑。
经常
偶尔
没有
*
22.依赖他人。
经常
偶尔
没有
*
23.妒忌他人。
经常
偶尔
没有
*
24.胆怯,害羞。
经常
偶尔
没有
*
25.自卑,自责。
经常
偶尔
没有
*
26.遇事犹豫不决。
经常
偶尔
没有
*
27.固执,任性。
经常
偶尔
没有
*
28.容易发火。
经常
偶尔
没有
*
29.孤僻,不合群。
经常
偶尔
没有
*
30.与人对立。
经常
偶尔
没有
*
31.交新朋友困难。
经常
偶尔
没有
*
32.在集体合场适应困难。
经常
偶尔
没有
*
33.自我中心,不遵守集体规则。
经常
偶尔
没有
*
34.不能融洽地与同学相处。
经常
偶尔
没有
*
35.与教师或家长发生冲突。
经常
偶尔
没有
*
36.被别人误解后耿耿于怀。
经常
偶尔
没有
*
37.不能和常人一样与异性交往。
经常
偶尔
没有
*
38.受到挫折后反应过分强烈或压抑。
经常
偶尔
没有
*
39.容易闯祸。
经常
偶尔
没有
*
40.面对新环境(迁居、转学等)适应困难。
经常
偶尔
没有
*
41.骂人。
经常
偶尔
没有
*
42.搞恶作剧。
经常
偶尔
没有
*
43.起哄,无理取闹。
经常
偶尔
没有
*
44.打架斗殴。
经常
偶尔
没有
*
45.故意破坏。
经常
偶尔
没有
*
46.考试作弊。
经常
偶尔
没有
*
47.说谎。
经常
偶尔
没有
*
48.偷窃。
经常
偶尔
没有
*
49.逃学。
经常
偶尔
没有
*
50.离家出走。
经常
偶尔
没有
*
51.习惯性眨眼。
经常
偶尔
没有
*
52.习惯性皱眉或皱额。
经常
偶尔
没有
*
53.习惯性努嘴或嗅鼻。
经常
偶尔
没有
*
54.习惯性点头或摇头。
经常
偶尔
没有
*
55.习惯性吞咽或打扼。
经常
偶尔
没有
*
56.习惯性咳嗽
经常
偶尔
没有
*
57.习惯性耸肩。
经常
偶尔
没有
*
58.吮吸手指、嘴嚼衣服或其他物品。
经常
偶尔
没有
*
59.咬指甲。
经常
偶尔
没有
*
60.吸烟或饮酒。
经常
偶尔
没有
*
61.反复数课本或其他图书上人物的数目。
经常
偶尔
没有
*
62.反复检查作业是否做对了。
经常
偶尔
没有
*
63.睡觉前反复检查个人的衣服鞋袜是否放整齐了。
经常
偶尔
没有
*
64.一天洗手十几次,每次持续十几分钟。
经常
偶尔
没有
*
65.注意力不集中,做事有头无尾。
经常
偶尔
没有
*
66.上课时小动作多,干扰他人。
经常
偶尔
没有
*
67.不分场合,特别好动。
经常
偶尔
没有
*
68.做作业时边做边玩。
经常
偶尔
没有
*
69.好冲动,行动鲁莽。
经常
偶尔
没有
*
70.不知危险,好伤人或自伤。
经常
偶尔
没有
*
71.尿床。
经常
偶尔
没有
*
72.口吃。
经常
偶尔
没有
*
73.入睡困难。
经常
偶尔
没有
*
74.好沉默不语,甚至长时间一言不发。
经常
偶尔
没有
*
75.睡觉不稳,好讲梦话。
经常
偶尔
没有
*
76.睡觉时好磨牙。
经常
偶尔
没有
*
77.睡觉时突然哭喊、惊叫。
经常
偶尔
没有
*
78.睡觉时突然起床活动,醒后对此无记忆。
经常
偶尔
没有
*
79.厌食、限食或拒食。
经常
偶尔
没有
*
80.身体无病却反复呕吐。
经常
偶尔
没有
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