广都学校&南湖小学-2025年秋小学生心理健康调查量表[1-3年级]

亲爱的家长朋友:
      您好!为了更好地了解孩子的心理健康状况,增进孩子的心理素质,实施正确的引导,促进其全面发展,现邀请您填写这份有关孩子心理健康状况的评定量表。
      本次评定不涉及智力评定,不涉及学校对孩子的评价,只是代表您的个人感受,所有结果均严格保密。因此,希望您能同我们密切合作,如实、认真地填写。
      请您仔细阅读量表中的每一道题目,然后根据您对孩子近半年的日常观察、了解情况,真实填写即可。
      问卷中的选择题全部是单选题。完成这份问卷大概需要10-15分钟时间,请您合理安排时间认真填写。
第一部分:在您正式评定之前,请将有关儿童概况的项目填好,注意不要遗漏。
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1.孩子姓名(请填写真实姓名,勿用昵称)
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2.孩子出生年月日
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3.孩子所在年级
1年级
2年级
3年级
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4.孩子所在班级
1班
2班
3班
4班
5班
6班
7班
8班
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5.孩子性别
*
6.填表人姓名
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7.填表人与孩子的关系【多选题】
父亲
母亲
爷爷或奶奶
外公或外婆
其他
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8.孩子父亲的最高学历
初中或以下
高中/中专/职业高中或其他同等学力
大专或其他同等学力
大学本科
硕士研究生
博士研究生
*
9.孩子母亲的最高学历
初中或以下
高中/中专/职业高中或其他同等学力
大专或其他同等学力
大学本科
硕士研究生
博士研究生
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10.孩子生活的家庭类型
三口之家【爸爸妈妈+(多)子女】
三世同堂
单亲家庭
重组家庭
其它
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11.是否为留守儿童?【注:指父母均在外务工(天府新区以外)6 个月以上(含6 个月)或一方外出务工另一方无监护能力、不满十六周岁的未成年人。】
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12.家中长期一起生活的总人数(单位:人)
1
2
3
4
5
6
7
8及以上
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13.根据家人与孩子的关系,请选择家中长期一起生活的具体成员(最少选择一项)【多选题】
爸爸
妈妈
爷爷
奶奶
外公
外婆
哥哥
姐姐
弟弟
妹妹
其他亲属
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14.孩子母亲与父亲之间的关系
相处和睦
一般
其他情况
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15.夫妻双方对孩子的教育态度
高度一致
基本相同
基本不同
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16.老人与父母对孩子的管教态度
高度一致
基本相同
基本不同
*
17.孩子是否接受过儿童发育行为方面的疾病诊断?
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