健康状况调查表

了解健康状态
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1.
你的姓名
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2.
你的性别
男
女
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3.
你的年龄
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4.
身高和体重
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5.
你的血型和星座
6.
您每天的工作时长
5小时以下
5-8小时
9-15小时
15小时以上
7.
健康症状【多选题】
高血糖
高血压
低血压
高尿酸
高血脂
贫 血
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8.
目前您出现亚健康躯体症状有哪些【多选题】
疲乏无力
头昏头疼
肌肉关节酸痛
眼部干涩
怕冷怕热
肥胖/将军肚
易于感冒
心悸胸闷
食欲不振
消化不良
皮肤干燥
尿频尿急
腰酸腿软
月经不调 或停经
失眠多梦
嗜睡/易醒
视力模糊
耳内潮湿
耳鸣
口苦/口干
舌苔厚 白或黄？
舌边锯齿
手脚冰冷
脱发/斑秃
白发
听力下降
易打哈欠
腹泻
便秘
大便不成型
冒冷汗/后背凉
食欲差/易饱
食欲过旺
眼圈浮肿
心烦气躁
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9.
目前您出现亚健康心理症状有哪些【多选题】
注意力不集中
反应迟钝
恐惧胆怯
记忆力下降
情绪低落
心烦意乱
急躁易怒
没安全感
生闷气
纠结、犹豫不定
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10.
生活方式:【多选题】
早睡
熬夜
重口味
清淡
很少运动
常有运动
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11.
各种关系的相处:
夫妻关系
夫妻关系
亲子关系
亲子关系
社会关系【如朋友、同事、上级】
社会关系【如朋友、同事、上级】
12.
目前您出现亚健康社会症状有哪些【多选题】
工作或学习困难
不能正常处理好人际关系
难以进行正常的社会交往
与人交流喜欢或不喜欢
13.
是否有慢性病？最近有服过什么药物？
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14.
您多长时间体检一次
每年体检一次
2-3年体检一次
不定期
从不体检
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15.
您希望通过哪些途径改善你的健康状态【多选题】
饮食疗法，补充营养食品
休息和运动疗法
调整生活方式
心理疗法
看医生
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16.
当你发现自己正处于亚健康状态，您的态度是
积极寻求恢复到健康状态的措施
置之不理，任其自然
感到更加焦虑，不知所措
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17.
目前最想解决什么问题？
健康问题~为什么
财富问题~为什么
情感关系~为什么
亲子关系~为什么
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