四川省成都市中和职业中学学生基本信息调查表（学生版）

1.
姓名
*
2.
现就读班级（如：2025级电子专业本科1班）
*
3.
性别
*
4.
出生年月
*
5.
民族
*
6.
籍贯（比如：四川仪陇）
*
7.
户籍所在地（与户口簿或身份证一致）
*
8.
现居住地
大成都
大成都外
*
9.
现居住地详细地址
*
10.
在大成都是否有亲戚
是
否
*
11.
亲戚家在大成都的详细地址
*
12.
是否团员
是
否
*
13.
性格
外向
内向
有时外向有时内向
*
14.
初中毕业学校
*
15.
初中班主任
*
16.
就读中和职中，有没有介绍人？
有
无
*
17.
就读中和职中的介绍人是谁？
*
18.
有无既往病史
有
无
*
19.
既往病史
慢性病
特殊疾病
手术
食物过敏
*
20.
慢性病具体情况
*
21.
特殊疾病具体情况
*
22.
具体手术情况
*
23.
食物过敏类型
*
24.
是否能正常参加体育课、体育锻炼及户外活动
是
否
*
25.
不能正常参加体育课、体育锻炼及户外活动的具体原因
*
26.
家庭类型
双亲
单亲（父母一方离世）
离异（监护权是父亲还是母亲）
重组（父母再婚）
留守（常年父母不在身边）
孤儿
*
27.
父母离异，监护权属于哪一方？
父亲
母亲
*
28.
父母工作是否在大成都
是
否
*
29.
父母工作的具体城市
*
30.
父母工作不在大成都，平时由谁监管？
*
31.
平时由谁监管？
*
32.
共同居住人（具体人员数量，不含本人）
*
33.
家庭成员（具体成员数量）
1人
2人
3人及以上
*
34.
家庭其他成员（姓名及与学生关系）
*
35.
家庭其他成员（年龄及工作单位）
*
36.
家庭其他成员（学历）
*
37.
家庭主其他成员（手机号码）
*
38.
家庭主要成员2（姓名及与学生关系）
*
39.
家庭主要成员2（年龄及工作单位）
*
40.
家庭主要成员2（学历）
*
41.
家庭主要成员2（手机号码）
*
42.
家庭主要成员1（姓名及与学生关系）
*
43.
家庭主要成员1（年龄及工作单位）
*
44.
家庭主要成员1（学历或学习）
*
45.
家庭主要成员1（手机号码）
*
46.
家庭特殊情况记录
特困户
困难户
残障
军属
烈士
其他
*
47.
是否需要申请助学金等补助
是
否
问卷星提供技术支持
举报