十一小学六年级三班留守儿童调查问卷

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1.
学生姓名
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2.
学生性别
男
女
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3.
学生年龄（现在几周岁，只填数字）
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4.
学生身份证号码
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5.
学生民族
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6.
是否登记户口（是否上户口）
是
否
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7.
学生户籍状况户籍
农村户口
城镇户口
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8.
户籍所在地（按照户口本上的填，一字不落）
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9.
学生现在居住地详细地址
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10.
学生身体状况
健康
其他
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11.
是否在大竹县第十一小学六年级三班上学
是
否
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12.
学生父亲姓名
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13.
学生父亲身份证号码
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14.
学生父亲身体状况
健康
其他
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15.
学生父亲联系电话
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16.
学生父亲务工地详细地址
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17.
学生母亲姓名
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18.
学生母亲身份证号码
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19.
学生母亲身体状况
健康
其他
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20.
学生母亲联系电话
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21.
学生母亲务工地详细地址
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22.
是否在该地址务工6个月及以上
是
否
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