儿童课前信息采集清单

您好！本问卷请家长/监护人如实填写，所有信息仅用于教学适配，严格保密。
一.儿童基础信息
*
1.
姓名：
*
2.
性别：
男
女
二.健康与安全需求
*
3.
是否有过敏史
是
否
*
5.
是否有癫痫、哮喘、心脏病等特殊疾病？
有
无
*
7.
紧急联系人电话
三.其他补充说明
8.
孩子平常喜欢什么？
9.
孩子讨厌的事物？
10.
孩子情绪激动时，是否有安抚小技巧？
*
11.
家长/监护人签名
请在以下矩形区域内绘制
清空撤销橡皮擦确定并上传
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