身体状况和饮食忌口统计

*
1.
姓名
*
2.
性别
*
3.
民族
*
4.
联系方式
*
5.
身体状况
*
6.
是否有既往病史和药物史
*
7.
食物过敏原
*
8.
是否有民俗/宗教饮食禁忌
*
9.
日常饮食忌口
*
10.
紧急联系人（示例：父亲—张三）
*
11.
紧急联系人电话
问卷星提供技术支持
举报