“暖庭知行馆”学习型家庭全国支持行动——家庭申报表

本问卷面向拟参与“暖庭知行馆”项目的家庭。请家庭主要联系人如实填写以下信息，专委会将组织导师进行匹配与遴选。申报截止时间：2027年4月30日。
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1.家庭主要联系人姓名
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2.联系人性别
男
女
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3.联系人电话
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4.联系人电子邮箱
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5.家庭居住城市（具体填写到省、市、区）
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6.通讯地址（请填写详细地址）
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7.家庭基本情况 请填写以下信息
家庭成员构成（如:夫妻+1子，共3人）
孩子性别、年龄及年级（如有多个孩子，请分别注明）
家庭主要监护人的职业
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8.家庭藏书量
100册以下
100-300册
300-500册
500册以上
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9.家庭是否具备基本的网络办公条件（如电脑、智能手机、网络等）
是
否
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10.承诺三年内年均投入时间不少于120小时（参与学习、实践、交流等活动）
承诺
暂无法承诺
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11.您对“学习型家庭”的理解是（200字以内）
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12.您希望通过本项目解决家庭中的哪些问题或实现哪些目标【多选题】
提升亲子沟通质量
培养孩子的学习习惯
提升孩子创新能力
改善家庭成员情绪管理
增强家庭健康意识及行动
丰富家庭文化生活
提高孩子劳动与生活能力
规划孩子未来发展
提升家庭成员审美水平
提升家庭数字素养
其他（请注明）
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13.请您简要描述家庭的日常生活模式（如作息、休闲方式、家庭互动等）（300字以内）
14.家庭是否有特殊需求或需特别说明的情况（如单亲、留守儿童、特殊需要儿童等）
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15.您从何处了解到本项目
单位/学校通知
中成协公众号
朋友圈/微信群
朋友推荐
其他（请注明）
16.其他补充说明
问卷星提供技术支持
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