花都区社区精神康复综合服务中心青少年康复者调研问卷

尊敬的康复者：

       您好！我是花都区社区精神康复综合服务中心的社工，为了更好的满足您多样化的服务需求，诚邀您参与本次需求调研。问卷采用匿名形式，所有信息严格保密，仅用于服务优化。您的真实反馈将帮助我们提供更精准的康复服务。

填写说明：

1.请根据实际情况勾选（√）最符合的选项

2.17岁以下康复者可由家属或工作人员陪同或协助填写

3.所有选项均为单选，除非标注“可多选”

感谢您的宝贵时间和真诚合作！

花都区社区精神康复综合服务中心

联系电话：34220564
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1.您所在镇街
新华街
花山镇
梯面镇
花东镇
狮岭镇
赤坭镇
炭步镇
新雅街
花城街
秀全街
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2.康复者性别​
男
女​
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3.康复者年龄​
6-12岁
12岁-17岁
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4.残疾证等级
有残疾证（一级）
有残疾证（二级）
有残疾证（三级）
有残疾证（四级）
多重残疾（具体为 ）
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5.主要精神疾病类型
精神分裂症
双相情感障碍
精神发育迟滞伴发精神障碍
癫痫所致精神障碍
偏执性精神病
分裂情感性障碍
其他:
*
6.患病时长​
小于1年
1-3年
4-6年
7-9年
超过10年
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7.居住情况
与父母同住
与祖父母/外祖父母同住
多代同住
机构居住
独自居住
其他
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8.主要经济来源
低保补贴
残疾津贴
父母/监护人资助
其他亲属资助
分红
兼职或工作收入
无收入
其他
*
9.受教育程度
小学
初中
高中或职中
本科或大专
无
*
10.照护情况
自我照护
父母或长辈照护
护工照护
机构照护
无固定照护
其他
*
11.服药情况（按时按量服药）
按医嘱服药
每月漏服≤2次
每周漏服1-2次
每周漏服≥3次
未服药​
*
12.康复技能掌握:
未掌握任何康复技能
掌握 1-2 项（如副作用应对、情绪调节）
掌握 3 项以上
能自主制定康复计划并执行
*
13.生活自理能力（洗漱、穿衣、吃饭等）
完全需要他人照顾
大部分需要他人帮助（每周帮助≥3次）
部分需要他人帮助（每周帮助1-2次）
只需少量提示或监督
完全独立完成​
*
14.情绪状态（情绪稳定情况）
无焦虑/低落（0天）
偶有不适（1-3天/周）
常有不适（4-5天/周）
持续不适（6-7天/周）​
*
15.压力应对方式（学业/生活/病情压力）:
无应对办法
依赖他人帮助
能使用 1-2 种应对方式（如倾诉、运动、兴趣爱好）
有成熟的压力调节机制
*
16.读书情况
正常在校就读
特殊教育学校就读
退学或休学
未到入学年龄​
到年龄未入学
其他: ​
*
17.学习障碍（可多选）:【多选题】
无明显障碍
病耻感
学习能力不足
情绪波动影响
身体状况限制
适配的教育资源少
学校生活适应困难
其他
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18.学业影响（患病对学习的影响）
完全无法学习
学习效率大幅下降
学习效率略有下降
基本不影响
无学业任务​
*
19.学习主动性:
无主动参与意愿
需他人督促参与
能少量参与
能规律安排参与
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20.家庭沟通和关系和谐:
经常发生冲突
时有矛盾
偶有小摩擦
基本和谐
非常融洽
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21.家庭照顾者支持充足度:
无照顾者（或照顾者无支持能力）
照顾者支持有限（仅能满足基础需求）
照顾者支持较充足
照顾者支持全面（含生活、情绪、康复）
*
22.同辈沟通（朋友、同学）:
几乎无同辈沟通
沟通较少且易误解
偶尔有效沟通
能顺畅开展同辈交流
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23.社交参与频率（同辈为主）:
拒绝所有社交
仅与家人交流
每月参与1次同辈/社区活动
每月参与≥2 次社交/校园活动
*
24.社交生活需要:
无社交和婚恋需求
社交和婚恋需求弱
社交和婚恋需求较强
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25.社会资源支持
获得政策支持（低保/残疾津贴）
获得就业资源支持
获得志愿服务支持
获得同伴支持
无获得社会资源支持
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26.未来规划清晰度:
对未来无任何规划
规划模糊（如“想成为一个有用的人” 但无具体方向）
有初步规划（如明确职业方向）
有清晰规划（含短期目标与执行步骤）
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27.期望参与的服务（可多选）【多选题】
社交技能训练
情绪管理指导
社区共融服务
同伴支持服务
药物管理辅导
生活技能训练
就业指导
政策资源申领协助
其他
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28.您是否愿意成为志愿者或同伴支持员，参与康复者支持服务?
愿意
不愿意
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29.危机行为
无危机行为
有自残自杀倾向或行为
有伤害他人倾向或行为
有多次伤害他人危害社会行为
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30.危机识别能力:
完全无法识别病情复发/情绪危机信号
能识别少量信号但不知应对
能识别主要信号并告知他人
能提前预判并初步应对
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31.危机应对策略:
无任何危机应对资源
知道少量资源但未准备
有基础应对资源（如急救电话）
有完善应对计划（含联系人、就医渠道）
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32.服药监督与习惯训练（监护人提醒、定时服药打卡等）
非常需要
一般
比较需要
不太需要
不需要
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服药监督与习惯训练的参与意愿
愿意
不愿意
视情况而定
*
33. 康复及预防复发训练（情绪预警识别、病情波动应对等）
非常需要
比较需要
一般
不太需要
不需要
*
康复及预防复发训练的参与意愿
愿意
不愿意
视情况而定
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34. 生活技能训练（适龄洗漱穿衣、整理物品等基础能力）
非常需要
比较需要
一般
不太需要
不需要
*
生活技能训练的参与意愿
愿意
不愿意
视情况而定
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35.同伴社交能力训练（校园打招呼、分享玩具等适龄社交）
非常需要
比较需要
一般
不太需要
不需要
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同伴社交能力训练的参与意愿
愿意
不愿意
视情况而定
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36.心理康复（情绪疏导）（游戏式情绪表达、焦虑抑郁情绪安抚）
非常需要
比较需要
一般
不太需要
不需要
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心理康复的参与意愿
愿意
不愿意
视情况而定
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37.亲子沟通指导（监护人理解孩子情绪、正向鼓励、冲突化解技巧）
非常需要
比较需要
一般
不太需要
不需要
*
亲子沟通指导的参与意愿
愿意
不愿意
视情况而定
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38.学业辅导与适应支持（作业陪伴、课堂纪律引导、校园环境适应）
非常需要
比较需要
一般
不太需要
不需要
*
学业辅导与适应支持的参与意愿
愿意
不愿意
视情况而定
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39.文娱活动（适龄适配）（绘本阅读、手工制作、集体游戏等低强度活动）
非常需要
比较需要
一般
不太需要
不需要
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文娱活动的参与意愿
愿意
不愿意
视情况而定
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40.政策及社会资源支持（特殊学校申请、教育补贴申领、个性化教学适配）
非常需要
比较需要
一般
不太需要
不需要
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政策及社会资源支持的参与意愿
愿意
不愿意
视情况而定
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41.安全与危机干预需求（危机识别、应对资源与计划、危机后恢复与支持）
非常需要
比较需要
一般
不太需要
不需要
*
安全与危机干预需求的参与意愿
愿意
不愿意
视情况而定
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