简易版-老年髋部骨折代际支持

尊敬的患者及家属您好，为更好的做好老年髋部骨折患者综合管理，现进行相关问卷调查，本调查仅用于科研，绝不外露信息，取得您的知情同意，请进行出科学、准确和完整的填写。

	是	否
疲惫：您过去四周大部分或者所有时间感到疲乏？
疲惫：您过去四周大部分或者所有时间感到疲乏？
耐力：您在不用他人帮助以及不用任何辅助工具的情况下，中途不休息上一层楼梯有困难吗？
耐力：您在不用他人帮助以及不用任何辅助工具的情况下，中途不休息上一层楼梯有困难吗？
活动：您在不用他人帮助以及不用任何辅助工具的情况下能行走一个街道（100米）的距离有困难吗？
活动：您在不用他人帮助以及不用任何辅助工具的情况下能行走一个街道（100米）的距离有困难吗？
疾病：患有5 种以上慢性疾病，如心脏病、高血压、脑卒中、帕金森、糖尿病、慢性肺疾病、哮喘、关节炎、骨质疏松、消化道溃疡、白内障、骨折、恶性肿瘤
疾病：患有5 种以上慢性疾病，如心脏病、高血压、脑卒中、帕金森、糖尿病、慢性肺疾病、哮喘、关节炎、骨质疏松、消化道溃疡、白内障、骨折、恶性肿瘤
体重：您在最近 1 年或更短时间内体重下降超过5%吗？
体重：您在最近 1 年或更短时间内体重下降超过5%吗？

评价对象得分 

疾病（1分：糖尿病，髋关节骨折，慢性阻塞性肺疾病，血液透析，肝硬化，一般肿瘤，慢性疾病有急性并发）；2分：腹部大手术，脑卒中，重度肺炎，血液恶性肿瘤；3分：颅脑损伤，骨髓移植，APACHE＞0分的ICU患者) 没有就填无
疾病（1分：糖尿病，髋关节骨折，慢性阻塞性肺疾病，血液透析，肝硬化，一般肿瘤，慢性疾病有急性并发）；2分：腹部大手术，脑卒中，重度肺炎，血液恶性肿瘤；3分：颅脑损伤，骨髓移植，APACHE＞0分的ICU患者) 没有就填无
营养（1分：3个月内体重下降＞5%；2分：2个月内体重下降＞5%；3分：1个月内体重下降＞5%，BMI＜18.5）没有就填无
营养（1分：3个月内体重下降＞5%；2分：2个月内体重下降＞5%；3分：1个月内体重下降＞5%，BMI＜18.5）没有就填无
年龄（1分：≥70岁) 没有就填无
年龄（1分：≥70岁) 没有就填无
总分
总分