六年级留守儿童调查问卷

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1.
姓名：
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2.
身份证号码
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3.
您的性别：
男
女
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4.
出生日期：
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5.
户籍地址
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6.
居住地址
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7.
健康状况（如健康、残疾、重病）
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8.
父亲姓名：
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9.
父亲现状况（如   正常/  死亡）
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10.
父亲身份证号码
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11.
父亲手机号码：
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12.
父亲户籍地址
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13.
父亲居住地址
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14.
父亲是否外出
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15.
母亲姓名：
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16.
母亲现状（如  正常/死亡）
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17.
母亲身份证号码
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18.
母亲电话号码
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19.
母亲户籍地址
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20.
母亲居住地址
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21.
母亲是否外出
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22.
父母是否离异
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23.
是否签订委托协议
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24.
被委托照护人姓名
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25.
被委托照护人身份证号码
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26.
被委托照护人性别
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27.
被委托照护人电话号码
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28.
被委托照护人与留守儿童关系（如  祖父/祖母/外祖父等）
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29.
被委托照护人健康状况（如  健康/病重）
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30.
被委托照护人与留守儿童是否共同生活（如 是/否）
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31.
被委托照护人是否有配偶（如  是  /否）
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