托幼园所儿童心理问题筛查问卷

尊敬的家长朋友：
您好！
六岁以内是人脑与心理发展的关键时期，人的智力、语言能力、运动能力的发展以及个性的形成，基本上或大部分是在6岁以内完成。在此阶段若发现孩子有某些心理发育问题，经过积极的治疗和教育，能完全恢复正常，若错过这一关键期，有可能造成孩子终身的心理异常。下面是涉及到孩子心里发展的一些问题，请根据孩子的实际情况填写，回答每一个问题前一定要将孩子与同龄的大多数孩子进行比较，然后再根据孩子的实际情况填写，每一个问题都要回答，谢谢！
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1.
您孩子的班级
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2.
您孩子的性别：
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3.
您孩子的姓名：
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4.
您孩子的出生日期：
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5.
您孩子的年龄
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6.
现在孩子说话能力明显比同龄人差。
是
否
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7.
孩子在听别人说话、理解别人语言的能力明显比同龄儿童差。
是
否
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8.
孩子在跑、跳、爬等身体运动方面的协调能力明显比同龄儿童差：
是
否
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9.
小孩手的动作笨拙，在用手拿筷子、握笔、推积木、做手工操作等方面的协调灵活性比同龄儿童差：
是
否
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10.

小孩说话吐字不清、含糊、发音错误，以至于说出来的很多话很多人听不懂：

是
否
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11.
小孩说话口吃（即说话不流畅，出现拖拉、发音延长、停顿）
是
否
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12.

小孩脑子反应慢，理解能力差，记忆力与接受能力比同龄儿童低：

是
否
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13.
小孩从小孤僻离群，不能与小朋友一起玩，甚至与父母的交往也很困难：
是
否
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14.

与其他儿童相比后发现，小孩过分害怕某些动物或某些特殊环境：

是
否
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15.
小孩过分胆小，害怕陌生人，见到陌生环境就退缩：
是
否
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16.
小孩拒绝上幼儿园，虽然已经在幼儿园适应一个月以上，仍不愿意去，为去幼儿园而哭闹不安：
是
否
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17.
小孩出现持续一段时间的、过分的不快乐，而且不能用诸如有要求未满足等一般原因来解释：
是
否
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18.
小孩好发脾气，经常会在受挫折后或有要求未满足时就大哭大闹：
是
否
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19.
小孩特别好动，注意力不集中，很难安静下来从事某项活动或玩耍：
是
否
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20.
小孩好攻击人，经常动手打人：
是
否
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21.
小孩睡眠有问题，经常从睡眠中醒转、做恶梦、惊醒等：
是
否
22.
小孩五岁以后经常尿床（满5岁孩子才回答）
是
否
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23.
小孩进餐习惯非常不好，明显的偏食、厌食：
是
否
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24.
小孩经常咬指甲：
是
否
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25.
小孩经常吸允手指：
是
否
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26.
小孩经常出现坐在椅子或睡在床上，夹着双腿用力摩擦：
是
否
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27.
小孩经常做怪相，如频繁眨眼、挤眉弄眼、摇头、摆头、耸肩、口中发出叫声等：
是
否
28.
若孩子存在以上未提到的其他的其他问题，请描述：
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