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干眼问卷
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第一部分：一般信息
*
1.问卷收集时间
春季（3-5月）
夏季（6-8月）
秋季（9-11月）
冬季（12月-次年2月）
*
2.姓名
*
3.年龄
*
4.性别
男性
女性
*
5.请选择民族
请选择
汉族
满族
蒙古族
回族
藏族
维吾尔族
苗族
彝族
壮族
布依族
侗族
瑶族
白族
土家族
哈尼族
哈萨克族
傣族
黎族
傈僳族
佤族
畲族
高山族
拉祜族
水族
东乡族
纳西族
景颇族
柯尔克孜族
土族
达斡（音：握）尔族
仫（音：目）佬族
羌族
布朗族
撒拉族
毛南族
仡佬族
锡伯族
阿昌族
普米族
朝鲜族
塔吉克族
怒族
乌孜别克族
俄罗斯族
鄂温克族
德昂族
保安族
裕固族
京族
塔塔尔族
独龙族
鄂伦春族
赫哲族
门巴族
珞巴族
基诺族
*
6.请输入您的手机号码：
*
7.文化程度：
初中及以下
高中/中专
大学专科
大学本科
研究生及以上
*
8.居住地址：
第二部分：中国干眼问卷量表
*
1.您已戴隐形眼镜多长时间？
无
1年以内
2年以内
5年以内
5年以上
*
1.您已行角膜屈光手术多长时间？
无
半年
1年
2年
2年以上
*
2.您平均每天用眼药次数及时间?
无
≤4次/日；3个月以下
≤4次/日；3个月以上
＞4次/日；3个月以下
＞4次/日；3个月以上
*
3.您晚上睡眠质量如何？
睡眠很好
偶尔失眠或熬夜
经常失眠或者熬夜
大部分时间睡眠质量差
每天睡眠质量都很差
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4.您以下部位是否觉得干燥？
a.鼻子 b.嘴巴 c.喉咙 d.皮肤 e.生殖器
无
1种
2种
3种
≥4种
*
5.您眼睛在以下环境是否敏感？
a.抽烟环境 b.油烟环境 c.空气污染环境 d.粉尘环境 e.空调环境 f.暖气
无
1种
2种
3种
≥4种
*
6.您是否长期服用以下药品？
a.抗过敏药 b.利尿药 c.降压药 d.安眠药 e.精神病类用药 f.避孕药 g.更年期治疗药物
无
1种
2种
3种
≥4种
*
7.眼睛干燥感
没有
偶尔
一半时间
大部分时间
全部时间
*
8.眼睛异物感
没有
偶尔
一半时间
大部分时间
全部时间
*
9.眼睛痛
没有
偶尔
一半时间
大部分时间
全部时间
*
10.眼睛畏光
没有
偶尔
一半时间
大部分时间
全部时间
*
11.晨起睫毛上是否有分泌物，睁眼困难
没有
偶尔
一半时间
大部分时间
全部时间
*
12.视力波动
没有
偶尔
一半时间
大部分时间
全部时间
第三部分：OSDI量表
*
1. 上周开始您有眼睛畏光吗? [评分单选题]
无
有时
一半时间
经常
一直
*
2. 上周开始您有异物感吗?
无
有时
一半时间
经常
一直
*
3. 上周开始您有眼痛、酸胀吗?
无
有时
一半时间
经常
一直
*
4. 上周开始您有视物模糊吗?
无
有时
一半时间
经常
一直
*
5. 上周开始您有视力下降吗?
无
有时
一半时间
经常
一直
*
6. 上周开始您在阅读时有眼部不适吗?
无
有时
一半时间
经常
一直
*
7. 上周开始您在夜间开夜车时有眼部不适吗?
无
有时
一半时间
经常
一直
*
8. 上周开始您在电脑或ATM机前有眼部不适吗?
无
有时
一半时间
经常
一直
*
9. 上周开始您在看电视时有眼部不适吗?
无
有时
一半时间
经常
一直
*
10. 上周您在有风时眼部有不适吗?
无
有时
一半时间
经常
一直
*
11. 上周您在干燥环境眼部有不适吗?
无
有时
一半时间
经常
一直
*
12. 上周您在空调环境眼部有不适吗?
无
有时
一半时间
经常
一直
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