鼻咽癌患者个案管理需求调查

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1.
您的姓名：
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2.
所在病区：
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3.
在治疗过程中您遇到主要不适症状有哪些？
口腔黏膜反应/疼痛
咽喉疼痛/吞咽困难
皮肤反应
口干症
味觉改变
张口困难
疲劳乏力
其他:
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4.
出院后,您觉得最需要哪方面的指导和帮助？
饮食营养指导
功能锻炼指导
口腔/鼻腔护理
并发症识别与处理
心理调适支持
复诊预约提醒
用药指导
紧急情况处理
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5.
您更倾向于通过什么方式获取居家护理信息？
电话随访
微信图文/视频
APP/小程序
纸质手册
线上讲座
线下康复课堂
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6.
定期电话随访
非常需要
比较需要
一般
不太需要
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7.
微信在线咨询
非常需要
比较需要
一般
不太需要
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8.
康复讲座/病友会
非常需要
比较需要
一般
不太需要
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9.
个性化健康计划
非常需要
比较需要
一般
不太需要
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10.
心理疏导服务
非常需要
比较需要
一般
不太需要
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11.
费用咨询
非常需要
比较需要
一般
不太需要
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12.
您在居家自我管理过程中遇到的最大困难是什么?
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13.
如果有一个线上支持平台,您希望它具备哪些功能?
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14.
出院后的随访频率和内容是否满足您的需求?如有不足请说明。
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