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备孕人群孕检报告（女）
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1.
姓名
2.
配偶姓名
女性孕前优生检查检验结果
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3.
血常规
未查
无异常
*
异常
*
*
4.
血脂血糖肝肾功
未查
无异常
*
异常
*
*
5.
小便常规
未查
无异常
*
异常
*
*
6.
乙肝
未查
无异常
乙肝病毒携带
*
乙肝活动期
*
*
7.
优生五项/十项
未查
无异常
异常（请完成下一题）
8.
优生五项/十项异常项目
【多选题】
弓形虫抗体IgM阳性
巨细胞病毒抗体IgM阳性
风疹病毒抗体抗体IgM阳性
疱疹病毒I型抗体IgM阳性
疱疹病毒II型抗体IgM阳性
弓形虫抗体IgG阳性
巨细胞病毒抗体IgG阳性
风疹病毒抗体抗体IgG阳性
疱疹病毒I型抗体IgG阳性
疱疹病毒II型抗体IgG阳性
*
9.
性激素六项
未查
无异常（请完成下一题）
异常（请完成下一题）
10.
性激素六项
检查日期
检查日期
月经第几天
月经第几天
LH
LH
FSH
FSH
PRL
PRL
E2
E2
P
P
T
T
*
11.
抗缪（AMH）
未查
无异常
*
异常
*
*
12.
抗血25羟基-D
未查
无异常
*
异常
*
*
13.
甲状腺功能
未查
无异常
*
异常
*
*
14.
白带常规
未查
无异常（请完成下一题）
异常（请完成下一题）
15.
白带常规
检查日期
检查日期
PH
PH
清洁度
清洁度
白细胞
白细胞
病原体检查
病原体检查
其他
其他
*
16.
生殖道支原体衣原体
未查
无异常
*
异常
*
*
17.
妇科超声
未查
无异常（请完成下一题）
异常（请完成下一题）
18.
妇科超声
检查日期
检查日期
月经第几天
月经第几天
TVS：子宫大小
TVS：子宫大小
内膜厚度（双）
内膜厚度（双）
卵巢大小左
卵巢大小左
卵巢大小右
卵巢大小右
其他异常
其他异常
报告结果提示：
报告结果提示：
*
19.
幽门螺旋杆菌
未查
无异常
*
异常
*
20.
其他检查
检查日期及结果1
检查日期及结果1
检查日期及结果2
检查日期及结果2
检查日期及结果3
检查日期及结果3
*
21.
填写医务人员姓名
*
22.
填写报告日期
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备孕人群孕检报告（女）
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