司美格鲁肽用药依从性及影响因素调查问卷

尊敬的患者朋友：

您好！为了解您使用司美格鲁肽的情况，帮助医务人员更好地为您提供用药指导，我们特开展此次调查。本问卷采用匿名方式，所有数据仅用于学术研究，我们将严格保密您的个人信息。您的参与是完全自愿的，答案无对错之分，请您根据真实情况填写。

感谢您的支持与配合！

梧州市人民医院

XX医学院

指导语： 请在最符合您实际情况的选项前打“√”，或在横线上填写相应内容。
第一部分:基本信息
*
1.
A1. 您的性别:
男
女
2.
A2. 您的年龄: 周岁*
3.
A3. 您的身高: 厘米*
4.
A4. 您的体重: 公斤*
*
5.
A5. 您的文化程度:
小学及以下
初中
高中/中专
大专/本科
硕士及以上
*
6.
A6. 您的职业状态:
在职
离退休
学生
无业/家务
其他
*
7.
A7. 您的月收入水平:
2000元以下
20005000元
500110000元
10000元以上
*
8.
A8. 您的医疗付费方式:
城镇职工医保
城乡居民医保
商业保险
自费
其他
第二部分:疾病与用药情况
*
9.
B1. 您使用司美格鲁肽的主要目的是:（单选）
控制血糖（请跳至B2题）
减轻体重（请跳至B3题）
两者兼有（请跳至B2题）
*
10.
B2. 【降糖组回答】您被诊断为糖尿病的年限:
<1年
1-5年
5-10年
>10年
*
11.
B3. 【减重组回答】您尝试减重的年限:
<6个月
6个月1年
1-3年
>3年
*
12.
B4. 您使用司美格鲁肽的时长:
<1个月
1-3个月
3-6个月
6-12个月
>12个月
*
13.
B5. 您目前的用药剂量:
0.25mg/周
0.5mg/周
1.0mg/周
1.7mg/周
2.4mg/周
不清楚
*
14.
B6. 在开始使用司美格鲁肽之前或同时，您是否使用过其他降糖或减重药物?（可多选）【多选题】
从未使用过其他药物
二甲双胍
磺脲类药物（如格列美脲）
DPP4抑制剂（如西格列汀）
SGLT2抑制剂（如达格列净、恩格列净）
其他GLP1受体激动剂（如利拉鲁肽、度拉糖肽）
奥利司他
其他中成药或保健品
其他:
第三部分:用药依从性量表（Morisky用药依从性量表8项）
指导语: 请回想您在过去3个月（或您开始用药以来）使用司美格鲁肽的情况，选择最符合您实际情况的选项。
题目 是 否
*
15.
C1. 您是否有时会忘记使用司美格鲁肽?
选项1
选项2
*
16.
C2. 在过去的2周内，您是否有过忘记用药的日子?
选项1
选项2
*
17.
C3. 当您觉得用药后症状加重或不适时，您是否会自行减少药量或停止用药?
选项1
选项2
*
18.
C4. 当您外出旅行或长时间离家时，您是否有时会忘记带药或忘记注射?
选项1
选项2
*
19.
C5. 您昨天是否使用了司美格鲁肽?
选项1
选项2
*
20.
C6. 当您觉得自己的病情（血糖/体重）已得到控制时，您是否会自行停止用药?
选项1
选项2
*
21.
C7. 对于需要长期规律用药这件事，您是否感到困扰?
选项1
选项2
*
22.
C8. 您多久会忘记一次用药? □ □
从不
偶尔
有时
经常
总是
第四部分:用药依从性影响因素调查
D.
药物相关因素
D1.
您是否出现过以下不良反应?（可多选）
恶心
呕吐
腹泻
便秘
食欲明显下降
腹胀
头痛
注射部位反应（红肿、瘙痒等）
无明显不良反应
其他:

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您好！为了解您使用司美格鲁肽的情况，帮助医务人员更好地为您提供用药指导，我们特开展此次调查。本问卷采用匿名方式，所有数据仅用于学术研究，我们将严格保密您的个人信息。您的参与是完全自愿的，答案无对错之分，请您根据真实情况填写。

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*
23.
D2. 这些不良反应对您坚持用药的影响程度:
无影响
轻度影响，但能坚持
中度影响，有时会因此延迟或漏用
重度影响，曾因此考虑停药/已停药
*
24.
D3. 您对每周一次注射的接受程度:
非常接受，很方便
比较接受
一般
不太接受，希望有口服药
完全不能接受，害怕打针
*
25.
D4. 注射操作（如安装针头、注射技巧等）对您来说是否困难?
非常简单
比较简单
一般
比较困难
非常困难
*
26.
E. 经济与可及性因素
E1.
您每月自付的司美格鲁肽药费大约是多少?
<300元
300600元
601900元
>900元
*
27.
E2. 您认为目前的药费对您的经济压力:
无压力
较小压力
中度压力
较大压力
极大压力，难以承受
*
28.
E3. 您在医院药房是否能方便地买到司美格鲁肽?
总是有货
大部分时间有货
经常缺货
不清楚
*
29.
F. 社会支持与认知因素
F1.
您的家人是否支持您使用此药?
非常支持
比较支持
无所谓
不太支持（担心副作用/费用）
强烈反对
*
30.
F2. 您主要通过哪些途径了解司美格鲁肽的信息?（可多选）【多选题】
医生/药师介绍
病友/朋友推荐
网络（社交媒体、论坛、短视频）
电视/报纸/广告
学术/科普讲座
*
31.
F3. 您是否清楚长期使用司美格鲁肽的益处与风险?
非常清楚
基本清楚
了解一些
不太清楚
完全不清楚
*
32.
F4. 您对使用司美格鲁肽达到预期效果（降糖/减重）的信心程度:
非常有信心
比较有信心
一般
不太有信心
完全没有信心
*
33.
G. 医疗系统因素
G1.
医生/药师是否向您详细说明了该药的用法、副作用及应对方法?
非常详细
比较详细
简单提过
基本没说
*
34.
G2. 您是否定期回医院复查?
严格遵医嘱复查
大部分时间会去
偶尔会去
几乎不去
*
35.
G3. 医务人员是否主动询问或关心过您的用药情况?
每次复诊都会问
经常问
偶尔问
从不关心
*
36.
H. 竞品与替代选择因素
H1.
您是否了解或考虑过使用其他药物来替代司美格鲁肽?（可多选）
没考虑过，就想用这个
听说过其他GLP1类药物（如度拉糖肽、利拉鲁肽），可能更方便或更便宜
想换成口服药（如二甲双胍、SGLT2抑制剂等）
想换成其他减重产品（如奥利司他、替尔泊肽等）
考虑停药，通过纯生活方式（饮食、运动）控制
*
37.
H2. 如果医生建议您更换为同类其他药物（如其他品牌的GLP1），您的态度是:
完全听从医生建议
会了解比较后再决定
倾向于不换，用习惯了
坚决不换
第五部分:开放性问题
*
38.
I1. 您在用药过程中遇到的最大困难或顾虑是什么?
*
39.
I2. 您对医务人员或医院在帮助您坚持用药方面有什么建议?
问卷到此结束，再次感谢您的宝贵时间和真诚回答！
祝您身体健康！
问卷星提供技术支持
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