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儿童行为量表(CBCL)Achenbach[复制]
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适合4-16岁儿童
Ⅲ
第一部分:一般项目
*
儿童姓名
*
性别:
男
女
*
年级:
9月读一年级
9月读二年级
9月读三年级
9月读四年级
9月读五年级
9月读六年级
*
民族:
汉族
少数民族
*
父亲/母亲职业
公职人员
企业单位人员
创业者
自由职业者
其他(请注明)
*
填表者:
父亲
母亲
其他人(请注明)
*
*
填表日期
2025.7.31
2025.8.1
2025.8.2
2025.8.3
2025.8.4
第二部分:社会能力
*
(1)请选出您孩子最爱好的体育运动项目
【多选题】
游泳
篮球
足球
羽毛球
乒乓球
其他(请注明)
*
*
(2)与同龄儿童相比,他(她)在这些项目上花去时间多少?
较多
一般
较少
不知道
*
(3)与同龄儿童相比,他(她)的运动水平如何?
较高
一般
较低
不知道
Ⅱ
*
(1)请选出您的孩子在体育运动以外的爱好(例如集邮、看书、弹琴等,不包括看电视、打电子游戏):
【多选题】
集邮或收藏
阅读(书籍、漫画等)
音乐(弹琴、唱歌等)
绘画或手工
其他(请注明)
*
*
(2)与同龄儿童相比,他(她)花在这些爱好上的时间多少?
较多
一般
较少
不知道
*
(3)与同龄儿童相比,他(她)的爱好水平如何?
较高
一般
较低
不知道
*
(1)请列出你孩子参加的组织、俱乐部、团队或小组的名称:
未参加
参加,名称为:
*
*
(2)与同龄儿童相比,他(她)在这些组织中的活跃程度如何?
较高
一般
较差
不知道
Ⅳ
*
(1)请列出你孩子有无经常干家务或打零工的情况(例如送报、帮人照顾小孩、帮人搞卫生等)
有
没有
*
(2)与同龄儿童相比,他(她)干活质量如何?
较好
一般
较差
不知道
Ⅴ
*
(1)你孩子有几个要好的朋友(长期且稳定的)?
4个及以上
2—3 个
1 个
无
*
(2)你孩子与这些朋友每星期大概在一起几次?
3次及以上
1—2 次
不到一次
*
Ⅵ.与同龄孩子相比,你孩子在下列方面表现如何?
较好
差不多
较差
a.与兄弟姊妹相处
a.与兄弟姊妹相处
b.与其他儿童相处
b.与其他儿童相处
c.对父母的行为
c.对父母的行为
d.自己学习和游戏
d.自己学习和游戏
Ⅶ
*
(1)当前学习成绩(对六岁以上儿童而言)
未上学
已上学,回答以下问题:
*
必修课
中等以上
中等
中等以下
不及格
a.阅读
a.阅读
b.写作
b.写作
c.数学
c.数学
d.拼音
d.拼音
其他课(如英语、历史、地理学科)等
不及格
中等以下
中等
中等以上
e.英语
e.英语
f.科学
f.科学
g.历史
g.历史
h.其他_____
h.其他_____
*
请注明具体的其他课程是那些课程
*
(2)你孩子是否在特殊班级?
是
不是
*
(3)你孩子是否有过留级/休学/休长假自学?
没有
有过 ,理由:
*
*
(4)你孩子在学校里有无学习或其他问题(不包括上面三个问题)?
没有
有问题,具体为:
*
第三部分:行为问题
*
Ⅷ.以下是描述你孩子的项目。只根据最近半年内的情况描述。
每一项目后面都有三个数字(0,1,2),
如你孩子明显有或经常有此项表现,圈 2;
偶尔有这样的问题,圈 1;
如无这些表现,圈 0。
0
1
2
1. 行为幼稚与其年龄不符
0
1
2
2. 过敏性症状
0
1
2
3. 喜欢争论
0
1
2
4. 哮喘病
0
1
2
5. 举动像异性
0
1
2
6. 随地大便
0
1
2
7. 喜欢吹牛或自夸
0
1
2
8. 精神不能集中,注意力不能持久
0
1
2
9. 老是想某些事情,不能摆脱,强迫观念
0
1
2
10. 坐立不安活动过多
0
1
2
0
1
2
11. 喜欢缠着大人或过分依赖
0
1
2
12. 常说感到寂寞
0
1
2
13. 胡里胡涂,如在云里雾中
0
1
2
14. 常常哭叫
0
1
2
15. 虐待动物
0
1
2
16. 虐待、欺侮别人或吝啬
0
1
2
17. 好做白日梦或呆想
0
1
2
18. 故意伤害自己或企图自杀
0
1
2
19. 需要别人经常注意自己
0
1
2
20. 破坏自己的东西
0
1
2
0
1
2
21. 破坏家里或其他儿童的东西
0
1
2
22. 在家不听话
0
1
2
23. 在学校不听话
0
1
2
24. 不肯好好吃饭
0
1
2
25. 不与其他儿童相处
0
1
2
26. 有不良行为后不感到内疚
0
1
2
27. 易嫉妒
0
1
2
28. 好吃不能作为食物的东西
0
1
2
29. 除怕上学外,还害怕某些动物、处境或地方
0
1
2
30. 怕上学
0
1
2
0
1
2
31. 怕自己想坏念头或做坏事
0
1
2
32. 觉得自己必须十全十美
0
1
2
33. 觉得或抱怨没有人喜欢自己
0
1
2
34. 觉得别人存心捉弄自己
0
1
2
35. 觉得自己无用或有自卑感
0
1
2
36. 身体经常弄伤,容易出事故
0
1
2
37. 经常打架
0
1
2
38. 常被人戏弄
0
1
2
39. 爱和出麻烦的儿童在一起
0
1
2
40. 听到某些实际上没有的声音
0
1
2
0
1
2
41. 冲动或行为粗鲁
0
1
2
42. 喜欢孤独
0
1
2
43. 撒谎或欺骗
0
1
2
44. 咬指甲
0
1
2
45. 神经过敏,容易激动或紧张
0
1
2
46. 动作紧张或带有抽动性
0
1
2
47. 做恶梦
0
1
2
48. 不被其他儿童喜欢
0
1
2
49. 便秘
0
1
2
50. 过度恐惧或担心
0
1
2
0
1
2
51. 感到头昏
0
1
2
52. 过份内疚
0
1
2
53. 吃得过多
0
1
2
54. 过份疲劳
0
1
2
55. 身体过重
0
1
2
56. 找不到原因的躯体症状:a. 疼痛
0
1
2
56-1. 找不到原因的躯体症状:b. 头痛
0
1
2
56-2. 找不到原因的躯体症状:c. 恶心想吐
0
1
2
56-3. 找不到原因的躯体症状:d. 眼睛有问题(译注:不包括近视及器质性眼病)
0
1
2
56-4. 找不到原因的躯体症状:e. 发疹或其他皮肤病
0
1
2
0
1
2
56-5. 找不到原因的躯体症状:f. 腹部疼痛或绞痛
0
1
2
56-6. 找不到原因的躯体症状:g. 呕吐
0
1
2
56-6. 找不到原因的躯体症状:h.其他躯体症状
0
1
2
57. 对别人身体进行攻击
0
1
2
58. 挖鼻孔、皮肤或身体其他部分(说明内容)
0
1
2
59. 公开玩弄自己的生殖器
0
1
2
60. 过多地玩弄自己的生殖器
0
1
2
61. 功课差
0
1
2
62. 动作不灵活
0
1
2
63. 喜欢和年龄较大的儿童在一起
0
1
2
0
1
2
64. 喜欢和年龄较小的儿童在一起
0
1
2
65. 不肯说话
0
1
2
66. 不断重复某些动作,强迫行为
0
1
2
67. 离家出走
0
1
2
68. 经常尖叫
0
1
2
69. 守口如瓶,有事不说出来
0
1
2
70. 看到某些实际上没有的东西
0
1
2
71. 感到不自然或容易发窘
0
1
2
72. 玩火(包括玩火柴或打火机——译注)
0
1
2
73. 性方面的问题
0
1
2
0
1
2
74. 夸耀自己或胡闹
0
1
2
75. 害羞或胆小
0
1
2
76. 比大多数孩子睡得少
0
1
2
77. 比大多数孩子睡得多(译注:不包括赖床)
0
1
2
78. 玩弄粪便
0
1
2
79. 言语问题(译注:例如口吃不清)
0
1
2
80. 茫然凝视
0
1
2
81. 在家偷东西
0
1
2
82. 在外偷东西
0
1
2
83. 收藏自己不需要的东西(译注:不包括集邮等爱好)
0
1
2
0
1
2
84. 怪异行为(译注:不包括其他条已提及者)
0
1
2
85. 怪异想法(译注:不包括其他条已提及者)
0
1
2
86. 固执、绷着脸或容易激怒
0
1
2
87. 情绪突然变化
0
1
2
88. 常常生气
0
1
2
89. 多疑
0
1
2
90. 咒骂或讲粗话
0
1
2
91. 声言要自杀
0
1
2
92. 说梦话或有梦游
0
1
2
93. 话太多
0
1
2
0
1
2
94. 常戏弄他人
0
1
2
95. 乱发脾气或脾气暴躁
0
1
2
96. 对性的问题想得太多
0
1
2
97. 威胁他人
0
1
2
98. 吮吸大拇指
0
1
2
99. 过分要求整齐清洁
0
1
2
100. 睡眠不好
0
1
2
101. 逃学
0
1
2
102. 不够活跃,动作迟钝或精力不足
0
1
2
103. 闷闷不乐,悲伤或抑郁
0
1
2
0
1
2
104. 说话声音特别大
0
1
2
105. 喝酒或使用成瘾药
0
1
2
106. 损坏公物
0
1
2
107. 白天遗尿
0
1
2
108. 夜间遗尿
0
1
2
109. 爱哭诉
0
1
2
110. 希望成为异性
0
1
2
111. 孤独、不合群
0
1
2
112. 忧虑重重
0
1
2
请写出你孩子存在的但上面未提及的其他问题(非必填):
1. 请检查一下是否每条都已填好
2. 请在你最关心的条目下划线
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