耳鼻喉科鼻内镜木后鼻腔填塞患者主观舒适度评价表

尊敬的患者，您好：

非常愿谢您对耳鼻喉科的大力支持和信任！我们将一如既往地为病友们提供优质的医疗服务，争取患者们实现最佳治疗效果。为了进一步了解您的术后情况，以便我们做出最佳医疗决策，找们将展开鼻内镜术后鼻腔填塞患者的舒适度调查工作，您的认真写、提供的真实的资料，将是我们做出最佳医疗决策的依据之一、您的健康是我们双方的共同追求、并将激励我们更加努力地工作，不断改进提高，最终为您提供更优质的服务。请您于百忙之中认真地填写此份问卷，您所提的每一項信息，都将成为我们改进的方向。
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姓名:
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性别:
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年龄:
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日期:
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诊断:
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术后第几天:
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1.鼻部疼痛程度
A 无痛0分
B轻微疼痛1-3分
C 比较疼痛 4-6分
D 非常痛—剧痛 ≥7分
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2.头疼疼痛程度
A 无痛0分
B轻微疼痛1-3分
C 比较疼痛 4-6分
D 非常痛—剧痛 ≥7分
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3.牙痛程度
A 无痛0分
B轻微疼痛1-3分
C 比较疼痛 4-6分
D 非常痛—剧痛 ≥7分
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4.抽纱条疼痛
A 无痛0分
B轻微疼痛1-3分
C 比较疼痛 4-6分
D 非常痛—剧痛 ≥7分
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5.术区渗血
A 无0分
B 偶有1-3分
C 常有 4-6分
D 明显 ≥7分
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6.影响睡眠
A 无0分
B 偶有1-3分
C 常有 4-6分
D 明显 ≥7分
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7.口干
A 无0分
B 偶有1-3分
C 常有 4-6分
D 明显 ≥7分
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8.流眼泪
A 无0分
B 偶有1-3分
C 常有 4-6分
D 明显 ≥7分
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9.影响进食
A 无0分
B 偶有1-3分
C 常有 4-6分
D 明显 ≥7分
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10.夜间憋气
A 无0分
B 偶有1-3分
C 常有 4-6分
D 明显 ≥7分
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