类风湿关节炎患者睡眠质量现状及影响因素研究调查问卷

第一部分 基本情况
*
1. 您的性别:
男
女
*
2. 您的年龄:
<35岁
35~49岁
≥50岁
*
3. 您的文化程度:
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
*
4. 您的婚姻状况:
已婚有配偶
丧偶
离异
未婚
*
5. 您目前的居住情况:
与家人同住
独居
*
6. 您患病（类风湿关节炎）约多长时间了?
＜2年
2~5年
>5年
*
7. 您目前的月收入（或生活费）大概是:
2000元以下
2000-3999元
4000元及以上
*
8. 您的医疗费用主要靠:
医保
自费
其他
*
9. 您目前是否在规律服用抗风湿药物?
是
否
*
10. 您目前主要的生活照料者是:
配偶
子女/孙辈
保姆/护工
自己
*
11. 您目前的关节功能情况如何?
I级:能正常进行日常活动
II级:能自理，但活动受限
III级:自理困难，需他人帮助
IV级:大部分或完全卧床/坐轮椅
*
12. 除类风湿关节炎外，您是否还有其他慢性病（如高血压、糖尿病、心脏病等）?
无
有
*
13. 您目前关节疼痛的程度如何?
无痛
轻度疼痛
中度疼痛
重度疼痛
*
14. 您关节疼痛主要发生在哪个部位?
双手
双腕
双膝
双踝
其他
*
15. 您的关节是否变形?
是
否
*
16. 吸烟情况:
吸烟
不吸烟
*
17. 喝酒情况:
喝酒
不喝酒
*
18. 风湿病家族史:
有
无
*
19. 体力活动/周:
从不运动
每周运动一到两次
每周三次以上
问卷星提供技术支持
举报