手机扫描二维码答题
00:00:00
过敏性鼻炎患者影响因素与健康调查问卷
录音中...
尊敬的参与者：您好！您是不是也常被鼻炎困扰，比如打喷嚏、流鼻涕，影响学习和生活？我们想通过这个小调查，了解鼻炎对日常生活的影响及相关风险因素。您的真实反馈将为我们的研究提供重要数据支持。
整个过程是匿名的，大约需要3分钟，你的所有回答都将被严格保密，请放心填写。
第一部分：基本信息
*
1.
年龄
请填写周岁，如不满18岁也填写周岁
*
2.
性别
男
女
*
3.
职业
学生
农民
工人
公司职员
医务人员
教师
退休
其他
公务员
*
4.
其他职业
*
5.
文化水平程度
小学及以下
初中
高中
大学及以上
第二部分：过敏相关病史
*
6.
鼻炎发作时主要出现哪些症状
【多选题】
阵发性喷嚏连续发作（一次＞3个）
流大量清水样鼻涕
鼻塞，张口呼吸
鼻痒（反复揉鼻子，抠鼻子）
揉眼睛，红肿，眼痒，流泪
咽喉痒，反复清嗓子，咳嗽
头晕，精神萎靡
其他
*
7.
您出现鼻痒，打喷嚏，流清涕，鼻塞等症状大约有多长时间了
＜1年
1-5年
6-10年
10年以上
*
8.
是否接受过过敏源检测
是，检测过敏源为
否，未做检测
*
9.
确诊过敏性鼻炎时长
＜3年
3-5年
5-10年
10年及以上
*
10.
鼻炎发作时，症状严重程度如何
轻微，无明显不适，不影响日常生活
中度，略有不适，影响日常生活
重度，症状明显，严重影响睡眠，食欲，学习，心情烦躁
*
11.
您的鼻炎症状在什么季节更明显
【多选题】
春季
夏季
秋季
冬季
全年无明显季节变化
*
12.
以下情况是否会使您的鼻炎症状加重
【多选题】
打扫卫生、翻旧衣物时
使用空调
下雨/潮湿天气，干燥冷空气，早晚温差大
接触毛绒玩具或地毯
接触猫狗
接触香烟烟雾
无明显诱因
接触花粉，灰尘（近期装修或周围施工）
感冒后受凉诱发
食用海鲜，鸡蛋，牛奶等食物
其他
*
13.
您是否有以下疾病史
【多选题】
哮喘（经医生诊断）
过敏性结膜炎
湿疹/特应性皮炎
食物过敏
药物过敏
无
*
14.
您的直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）中是否有人患过敏性鼻炎、哮喘或湿疹
无
有
不清楚
*
15.
具体关系
第三部分：生活环境与习惯
*
16.
您家住房在
1-3层
4-6层
7层及以上
*
17.
您家中是否有以下情况
【多选题】
铺地毯
布艺/绒布沙发
毛绒玩具（超过5个）
存放大量旧书报
无上述情况
*
18.
您家卧室的床单、被套通常多久换洗一次
每周
每2周
每月
更长时间
*
19.
您家使用空调的频率
不用空调
仅夏季使用
全年使用
*
20.
若使用空调，您清洗空调滤网的频率
每月
每季度
每年
从未洗过
*
21.
您家是否使用除湿机或经常开窗通风保持干燥
经常除湿/通风
偶尔
很少，家里感觉比较潮湿
*
22.
您家中是否有人吸烟
从不
偶尔有人在家吸烟
每天有人在家吸烟
*
23.
您家是否饲养宠物
不养
猫
狗
其他
*
24.
您是否注意到家中墙面、墙角、衣柜后有发霉、黑色斑点
没有
有少量
有多处明显霉斑
第四部分：既往治疗情况（仅用于SCIT疗效分析部分，若患者接受过脱敏治疗）
*
25.
您之前是否接受过脱敏治疗（俗称“打脱敏针”或“舌下滴药”）
从未
曾接受皮下注射
曾接受舌下滴剂
*
26.
皮下注射疗程
请填写疗程，单位：月
*
27.
舌下滴剂疗程
请填写疗程，单位：月
*
28.
针对过敏性鼻炎采取过哪些治疗方式
【多选题】
鼻用喷剂（辅舒良/内舒拿/雷诺考特等）
口服抗过敏药（氯雷他定/西替利嗪等）
口服中成药
生理盐水/海水洗鼻
脱敏治疗
中医调理，推拿
未正规治疗仅日常护理缓解
远离过敏源，改善环境（每周用55°C的热水洗床上用品，控制室内湿度40%—50%）
其他
字体大小
过敏性鼻炎患者影响因素与健康调查问卷
复制
