六3发热统计

*
1.
姓名
*
2.
性别
*
3.
年龄
*
4.
班级
*
5.
联系电话
*
6.
发病日期
*
7.
就诊日期(未就诊填无)
*
8.
就诊医院(未就诊填无)
*
9.
临床诊断(如未就医则填无)
*
10.
是否诊断流感
*
11.
最近体温
*
12.
最高体温
*
13.
临床症状【多选题】
咳嗽
咽痛
无咳嗽无咽痛
*
14.
是否符合流感样病例定义(体温≥38℃伴咳嗽或咽痛之一)
*
15.
离校时间
问卷星提供技术支持
举报