第4周随访问卷

问卷说明

指导语:

请您根据过去一周的感受，评估您的便秘症状和生活质量。

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第4周随访问卷

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一、姓名：

三、排便情况（过去一周）

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1. 过去一周，您共有几次自发排便?（即感觉想排，就去排，不算使用开塞露等）

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2. 过去一周，您共有几次完全自发排便?（即一次排便同时满足:想排就去排 + 排得很顺畅 + 排完后感觉很干净）

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四、伴随用药情况
请问在过去这一周内，您是否服用过以下用于缓解便秘的药物或保健品？（可多选）【多选题】

乳果糖（如：杜密克）

益生菌产品（如：整肠生、培菲康、金双歧等）

莫沙必利类（如：快力、加斯清）

西沙必利

其他药物（请注明）：

无（过去一周未服用任何通便药物或保健品）

五、症状与生活质量评估

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1.便秘症状评估 (PAC-SYM)：请评估您在过去两周内，以下症状的严重程度。

	一点也不	有一点	一般	比较严重	非常严重
（1）感到腹胀（感觉肚子胀气）
（1）感到腹胀（感觉肚子胀气）
（2）感到胃胀或胃部不适
（2）感到胃胀或胃部不适
（3）腹痛（肚子痛）
（3）腹痛（肚子痛）
（4）直肠有灼烧感（肛门火辣辣的烧灼感）
（4）直肠有灼烧感（肛门火辣辣的烧灼感）
（5）排便时有疼痛感
（5）排便时有疼痛感
（6）有便意但排出困难
（6）有便意但排出困难
（7）排便不尽感（感觉没拉完）
（7）排便不尽感（感觉没拉完）
（8）大便干硬
（8）大便干硬
（9）排便量少
（9）排便量少
（10）感觉有东西堵在肛门口拉不出来
（10）感觉有东西堵在肛门口拉不出来
（11）排便次数减少
（11）排便次数减少
（12）想拉但拉不出来
（12）想拉但拉不出来

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2.生活质量评估 (PAC-QOL）：请评估您过去两周内的实际情况与感受。

请选择最符合您情况的选项：

	完全没有	有一点	一般	比较严重	极严重
(1)感到腹胀?
(1)感到腹胀?
(2)感到身体沉重?
(2)感到身体沉重?
(3)因在卫生间时间太长而不自在?
(3)因在卫生间时间太长而不自在?
(4)因频繁去卫生间而不自在?
(4)因频繁去卫生间而不自在?
(5)为不知何时排便而担心?
(5)为不知何时排便而担心?
(6)担心不能排便?
(6)担心不能排便?
(7) 因不排便而影响生活?
(7) 因不排便而影响生活?

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以下情况出现的频率是？

	没有	偶尔	有时	多数时间	总是
（8）感到身体不舒服
（8）感到身体不舒服
（9）有便意但排便困难
（9）有便意但排便困难
（10）与他人在一起感到不自在
（10）与他人在一起感到不自在
（11）因为便秘吃得越来越少
（11）因为便秘吃得越来越少
（12）总是担心改变生活习惯（如旅行、外出门等）
（12）总是担心改变生活习惯（如旅行、外出门等）
（13）感到烦躁易怒
（13）感到烦躁易怒
（14）感到不安
（14）感到不安
（15）总是感到困扰
（15）总是感到困扰
（16）感到紧张
（16）感到紧张
（17）缺乏自信
（17）缺乏自信
（18）感到生活被便秘控制
（18）感到生活被便秘控制
（19）担心便秘情况越来越糟
（19）担心便秘情况越来越糟
（20）感到身体不能正常工作
（20）感到身体不能正常工作
（21）大便次数比想象的要少
（21）大便次数比想象的要少

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您对以下方面的感受是？

	一点也不	有一点	一般	比较严重	非常严重
（22）必须关心吃什么
（22）必须关心吃什么
（23）食欲下降
（23）食欲下降
（24）担心不能随意选择食物
（24）担心不能随意选择食物

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您对以下方面的感受是？

	很不满意	不满意	一般	满意	很满意
（25）对大便次数满意吗？
（25）对大便次数满意吗？
（26）对大便规律满意吗？
（26）对大便规律满意吗？
（27）对食物经过肠道的时间满意吗？
（27）对食物经过肠道的时间满意吗？
（28）对以往治疗满意吗？
（28）对以往治疗满意吗？

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六、安全性评估
1、接下来，我们希望了解您在治疗结束后身体的整体反应。请您仔细回顾自上次评估以来(或接受治疗后)的情况，确认是否出现过以下任何症状?如果出现过，请评估其大致严重程度。

	从未出现	轻度（感知到，但不影响生活）	中度（影响日常生活）	重度（无法正常生活）
（1）腹部不适（腹胀、腹痛等）
（1）腹部不适（腹胀、腹痛等）
（2）恶心/呕吐
（2）恶心/呕吐
（3）发热
（3）发热
（4）腹泻（水样便/稀便）
（4）腹泻（水样便/稀便）

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2、除过以上列出来的症状，您是否还有其他症状出现，如果有请注明

从未出现

出现过，请注明症状及严重程度

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