症状群护士问卷填写14

一般资料

编号
编号
姓名
姓名
出院诊断
出院诊断

受试者筛选与分层

纳入标准

请判断患者是否符合以下纳入标准

	是	否
符合《中国2型糖尿病防治指南（2024版）》的2型糖尿病诊断标准
符合《中国2型糖尿病防治指南（2024版）》的2型糖尿病诊断标准
年龄18～79岁
年龄18～79岁
病程≥6个月，病情相对稳定，近1个月内未发生糖尿病急性并发症（酮症酸中毒、高渗性昏迷、严重低血糖等）
病程≥6个月，病情相对稳定，近1个月内未发生糖尿病急性并发症（酮症酸中毒、高渗性昏迷、严重低血糖等）
意识清楚，能够理解研究目的并进行正常交流
意识清楚，能够理解研究目的并进行正常交流
具备完成45—60分钟访谈的体力和意愿
具备完成45—60分钟访谈的体力和意愿

以上纳入标准是否全部为是

是

否

排除标准

请判断患者是否存在以下排除情况

	是	否
糖尿病分型不符：1型糖尿病、特殊类型糖尿病或糖尿病分型不明确
糖尿病分型不符：1型糖尿病、特殊类型糖尿病或糖尿病分型不明确
疾病严重程度不符：按研究方案判定为“极重度”患者（具体标准见附表1）
疾病严重程度不符：按研究方案判定为“极重度”患者（具体标准见附表1）
合并严重疾病：严重心、肝、肾功能不全（NYHA Ⅳ级/Child-Pugh C级/透析期）或活动期恶性肿瘤
合并严重疾病：严重心、肝、肾功能不全（NYHA Ⅳ级/Child-Pugh C级/透析期）或活动期恶性肿瘤
特殊生理状态：妊娠期或哺乳期女性
特殊生理状态：妊娠期或哺乳期女性
研究冲突：正在参与其他临床研究（观察性研究除外）
研究冲突：正在参与其他临床研究（观察性研究除外）

以上排除标准是否任一项为是

是

否

实验室检查指标

1.糖化血红蛋白（HbA1c）：%*

HbA1c水平

<7%

7%—9%

>9%

2.血常规：（1）血红蛋白g/L*

3.血脂四项

甘油三酯（TG）________mmol/L
甘油三酯（TG）________mmol/L
总胆固醇（TC）________mmol/L
总胆固醇（TC）________mmol/L
高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）________mmol/L
高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）________mmol/L
低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）________mmol/L
低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）________mmol/L

10.

4.肾功能

血肌酐（Scr）________umol/L
血肌酐（Scr）________umol/L
尿酸（UA）________umol/L
尿酸（UA）________umol/L
尿微量白蛋白/尿肌酐（UACR）________mg/g
尿微量白蛋白/尿肌酐（UACR）________mg/g
估算肾小球滤过率（eGFR）________mg/g
估算肾小球滤过率（eGFR）________mg/g

5.胰岛素释放试验

11.

1）葡萄糖（mmol/L）

空腹：________
空腹：________
30min：________
30min：________
60min：________
60min：________
120min：________
120min：________
180min：________
180min：________

12.

胰岛素（pmol/L）

空腹：________
空腹：________
30min：________
30min：________
60min：________
60min：________
120min：________
120min：________
180min：________
180min：________

13.

3)C肽（pmol/L）

空腹：________
空腹：________
30min：________
30min：________
60min：________
60min：________
120min：________
120min：________
180min：________
180min：________

6.如没做胰岛素释放实验，则填写以下指标：

14.

血糖及相关指标

血糖（空腹）________mmol/L
血糖（空腹）________mmol/L
血糖（餐后2h）________mmol/L
血糖（餐后2h）________mmol/L
胰岛素（空腹）________pmol/L
胰岛素（空腹）________pmol/L
胰岛素（餐后2h）________pmol/L
胰岛素（餐后2h）________pmol/L
C肽（空腹）________pmol/L
C肽（空腹）________pmol/L
C肽（餐后2h）________pmol/L
C肽（餐后2h）________pmol/L

并发症分期详细评估（以患者出院诊断为准）：

15.

糖尿病肾脏病（DKD）分期/严重程度

	无 (0级)	轻度	中度	重度	极重度
eGFR ≥ 90且 UACR ＜ 30
eGFR ≥ 90且 UACR ＜ 30
eGFR 60–89 且 UACR ＜ 30
eGFR 60–89 且 UACR ＜ 30
eGFR ≥ 90 且 UACR 30–299 eGFR 60–89 且 UACR 30–299 eGFR 45–59 且 UACR ＜ 30
eGFR ≥ 90 且 UACR 30–299 eGFR 60–89 且 UACR 30–299 eGFR 45–59 且 UACR ＜ 30
eGFR ≥ 90 且 UACR ≥ 300 eGFR 60–89 且 UACR ≥ 300 eGFR 45–59 且 UACR 30–299 eGFR 30–44 且 UACR ＜ 30
eGFR ≥ 90 且 UACR ≥ 300 eGFR 60–89 且 UACR ≥ 300 eGFR 45–59 且 UACR 30–299 eGFR 30–44 且 UACR ＜ 30
eGFR 45–59 且 UACR ≥ 300 eGFR 30–44 且 UACR ≥ 30 GFR 15–29 (任何UACR) eGFR < 15 (任何UACR)
eGFR 45–59 且 UACR ≥ 300 eGFR 30–44 且 UACR ≥ 30 GFR 15–29 (任何UACR) eGFR < 15 (任何UACR)

16.

糖尿病视网膜病变(DR)分期/严重程度

	无 (0级)	轻度	中度	重度	极重度
眼底检查完全正常
眼底检查完全正常
仅有微动脉瘤
仅有微动脉瘤
轻-中度非增殖性病变(NPDR)
轻-中度非增殖性病变(NPDR)
重度非增殖性病变或增殖性病变(PDR)，但未失明
重度非增殖性病变或增殖性病变(PDR)，但未失明
高危PDR，或已失明(最佳矫正视力＜0.05，或视野≤10°)
高危PDR，或已失明(最佳矫正视力＜0.05，或视野≤10°)

17.

糖尿病神经病变(DPN)分期/严重程度

	无 (0级)	轻度	中度	重度	极重度
无症状及体征
无症状及体征
有主观感觉异常(如麻木、刺痛)，体征轻微
有主观感觉异常(如麻木、刺痛)，体征轻微
临床症状明显 (感觉减退、疼痛、腱反射减弱)
临床症状明显 (感觉减退、疼痛、腱反射减弱)
伴有溃疡、反复感染或运动功能明显障碍
伴有溃疡、反复感染或运动功能明显障碍
足部畸形(如夏科关节病)，或合并严重自主神经功能衰竭
足部畸形(如夏科关节病)，或合并严重自主神经功能衰竭

18.

糖尿病下肢动脉病变(LEAD)分期/严重程度

	无 (0级)	轻度	中度	重度	极重度
无缺血症状，ABI 正常
无缺血症状，ABI 正常
无症状但 ABI 异常 (Fontaine I 期)
无症状但 ABI 异常 (Fontaine I 期)
间歇性跛行 (Fontaine II 期)
间歇性跛行 (Fontaine II 期)
静息痛 (Fontaine III 期)
静息痛 (Fontaine III 期)
组织缺损 (溃疡、坏疽) (Fontaine IV 期)
组织缺损 (溃疡、坏疽) (Fontaine IV 期)

19.

糖尿病足病分期/严重程度

	无 (0级)	轻度	中度	重度	极重度
无溃疡，无高危因素
无溃疡，无高危因素
有高危因素(如足部畸形、感觉丧失)，但无溃疡 (Wagner 0 级)
有高危因素(如足部畸形、感觉丧失)，但无溃疡 (Wagner 0 级)
浅表溃疡，未累及深层组织 (Wagner 1 级)
浅表溃疡，未累及深层组织 (Wagner 1 级)
深部溃疡，累及肌腱、关节，或伴有深部脓肿、骨髓炎 (Wagner 2–3 级)*
深部溃疡，累及肌腱、关节，或伴有深部脓肿、骨髓炎 (Wagner 2–3 级)*
局限性坏疽(4级) 或全足坏疽(5级) (Wagner 4–5 级)*
局限性坏疽(4级) 或全足坏疽(5级) (Wagner 4–5 级)*

问卷星提供技术支持