中学生营养健康状况调查表[复制]

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1.
性别
A男
B女
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2.
年级
A初一
B初二
C初三
D高一
E高二
F高三
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3.
就读类型
A走读
B全寄宿
C半寄宿（仅中午住校）
4.
身高：cm 体重：kg*
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5.
自我体型评价：
偏瘦
标准
偏胖
肥胖（参考：BMI = 体重(kg) ÷ 身高(m)²，BMI＜18.5偏瘦、18.5-23.9正常、24-27.9超重、≥28肥胖）
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6.
近半年身体状态
A精力充沛
B偶尔疲劳
C经常疲劳
D易生病
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7.
近半年是否有营养相关不适（可多选）【多选题】
A头晕乏力
B注意力不集中
C口腔溃疡频繁
D无以上情况
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8.
三餐规律程度
A规律（按时吃三餐）
B基本规律（每周漏1-2次）
C不规律（每周漏3次及以上）
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9.
早餐主要包含（可多选）【多选题】
A仅主食
B主食+鸡蛋/牛奶/豆浆
C水果/蔬菜
D油炸食品
E不吃早餐
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10.
每周果蔬奶摄入
A每天吃水果+喝牛奶/豆浆
B隔天吃/喝
C每周2-3次
D几乎不吃/喝
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11.
每周吃肉类/鱼虾/豆制品（优质蛋白）
A每天吃
B隔天吃
C每周2-3次
D几乎不吃
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12.
常喝饮品（可多选）【多选题】
A白开水/矿泉水
B碳酸饮料
C奶茶/果汁
D功能性饮料
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13.
零食/高糖油炸食品摄入
A每天吃
B隔天吃
C每周2-3次
D几乎不吃
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14.
你是否了解平衡膳食、荤素搭配的营养知识
A完全知道
B大概知道
C不太清楚
D完全不知道
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15.
你获取营养健康知识的渠道（可多选）【多选题】
A学校老师/讲座
B家长
C手机/网络
D书籍/海报
E从未获取
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16.
若学校开展营养健康讲座，你是否愿意参加
A非常愿意
B愿意
C无所谓
D不愿意
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17.
你在学校食堂就餐情况
A每天1-3餐
B偶尔吃
C从不吃
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18.
对学校食堂饭菜的评价（可多选）【多选题】
A营养均衡
B油盐糖偏多
C素菜少
D卫生一般
E口味一般
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19.
学校是否开展过营养健康相关活动（讲座/班会/宣传栏）
A是
B否
C记不清
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20.
学校周边是否有卖辣条/高糖饮料/油炸食品的小店
A很多 B1-2家
C没有
D没注意
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21.
你的三餐主要由谁准备
A父母
B祖辈
C自己解决
D校外/学校食堂
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22.
家人是否主动为你准备蔬菜/水果/牛奶
A每天准备
B经常准备
C偶尔准备
D从不准备
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23.
家长是否提醒你少吃零食/油炸/高糖食品
A经常提醒
B偶尔提醒
C从不提醒
D家长也常吃
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24.
每天除体育课/课间操外，额外运动时间
A 0分钟
B 10-30分钟
C 30-60分钟
D 60分钟及以上
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25.
每周进行跑步/球类/跳绳等有氧运动
A ≥5天
B 3-4天
C 1-2天
D 0天
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26.
每天非学习使用手机/电脑
A 0.5小时内
B 0.5-1小时
C 1-2小时
D 2小时及以上
27.
周内（周一至周五）起床：点分 睡觉：点分*
28.
周末起床：点分 睡觉：点分*
*
29.
睡眠质量
A很好（入睡快无夜醒）
B较好（偶尔入睡慢）
C一般（多梦/夜醒）
D较差（经常失眠）
问卷到此结束！
再次感谢您的参与，祝您学习进步、身体健康！
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