AD达标门诊建设项目指标自评调查表

您好！本次问卷用于本院特应性皮炎（AD）达标门诊建设自评，对照浙江省AD达标门诊考核指标，摸排皮肤科现状、短板及改进需求。所有数据仅用于科室内部建设，严格保密，请如实填写。感谢配合！
第一部分 基础信息
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1.医院名称
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2.医院等级选项：
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三级甲等
三级乙等
二级医院
其他
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3.皮肤科在职医师总人数
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4.从事特应性皮炎（AD）亚专科医生人数
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5.目前AD门诊开设形式
已开设固定独立AD专病门诊（固定周期出诊）
仅普通皮肤科门诊接诊AD患者，无独立专病门诊
无专门接诊特应性皮炎的诊疗板块
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第二部分 结构指标‑特应性皮炎专病门诊开设自评
①开设AD专病门诊；
②至少1名AD专科医生负责门诊管理，配备1名AD专病助理（护士、科研助理、研究生均可）
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6.AD达标门诊人员配置情况
选项：
A.同时配备固定AD专科管理医生+专职专病助理
B.仅有负责AD门诊的医生，无专病助理
C.无固定医生长期管理AD患者
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7.本项（结构指标）自评等级
A级（同时开设AD专病门诊+配置医生及专病助理）
B级（开设AD专病门诊，人员配置不完善）
C级（未开设AD专病门诊）
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第三部分 过程指标自评
模块1：特应性皮炎诊断率
考核标准：参照浙江省参考值，A级≥30%；B级25%-30%；C级＜25%；诊断标准需采用张氏标准、H‑R标准、Williams标准、美国皮肤学会2014版标准。
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8.接诊湿疹、AD患者时是否使用标准化诊断标准
全部严格按照统一诊断标准判定并记录
部分患者使用标准化诊断，部分依靠临床经验
仅依靠临床经验判断，无统一诊断标准
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9.近6个月同期就诊湿疹+AD患者总例数
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10.近6个月严格按照标准确诊AD患者例数
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11.计算得出AD诊断率（%）
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12.本项（AD诊断率）自评等级
A级（≥30%）
B级（25%-30%）
C级（＜25%）
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模块2：特应性皮炎严重程度评估率
A级≥35%；
B级25%-30%；
C级＜30%；要求同时完成医生评估+患者自评疾病严重程度
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13.接诊AD患者时病情评分执行情况
每次均完成医生+患者双方严重程度评估（EASI、PP‑NRS评分）并录入病历
仅部分患者进行严重程度评分记录
仅文字描述病情，不进行量化评分
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14.近6个月AD患者就诊总人次
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15.近6个月完成医患双方严重程度评估的AD人次
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16.特应性皮炎严重程度评估率（%）
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17.本项（严重程度评估率）自评等级
A级（≥35%）
B级（25%-30%）
C级（＜30%）
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模块3：中重度AD患者3个月内复诊率
A级≥55%；
B级50%-55%；
C级＜50%
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18.对初诊中重度AD患者随访干预模式
建立随访台账，主动微信/电话/短信提醒患者复诊
仅口头告知患者复诊时间，无主动随访提醒
无任何随访机制
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19.近6个月初诊中‑重度AD患者总人数
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20.近6个月初诊后3个月内完成复诊的中重度AD患者人数
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21.中重度AD患者3个月复诊率（%）
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22.本项（3个月复诊率）自评等级
A级（≥55%）
B级（50%-55%）
C级（＜50%）
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23.本院中重度AD患者治疗方案选择
常规采用系统药物联合外用药物治疗
部分患者采用系统+外用联合治疗，部分仅外用治疗
大部分患者仅使用外用药物治疗
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24.近6个月初诊中重度AD患者中，12周达到EASI‑75例数
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25.近6个月初诊中重度AD患者中，2周PP‑NRS下降≥4分例数
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26.近6个月初诊中重度AD患者中，4周达到EASI‑50例数
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27.近6个月初诊中重度AD患者中，8周达到EASI‑75例数
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28.本项（中重度AD治疗达标率）自评等级
选项：
A级（12周EASI‑75达标，且2周/4周/8周任一节点达标）
B级（仅12周EASI‑75达标）
C级（12周EASI‑75未达标）
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第五部分：现存问题、改进需求
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29.建设AD达标门诊目前存在的主要困难
人员配置不足，缺少专病助理
缺乏电子病历评分模板，指标统计工作量大
患者依从性较差，复诊率难以提升
缺少标准化患者宣教资料
绩效、医保政策不支持随访工作
其他
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30.若上一题勾选“其他”，请补充说明
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31.为冲刺A级AD达标门诊，需要的支持
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32.预计完成A级指标建设的周期
3‑6个月
6‑12个月
1年以上
暂未规划
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第六部分 综合指标汇总请对全部五项指标进行最终等级汇总
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33.结构指标（AD专病门诊开设）等级
A级
B级
C级
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34.过程指标‑AD诊断率等级
A级
B级
C级
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35.过程指标‑严重程度评估率等级
A级
B级
C级
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36.过程指标‑中重度AD 3个月复诊率等级
A级
B级
C级
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37.结果指标‑中重度AD治疗达标率等级
A级
B级
C级
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38.填表人
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39.填表日期
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