2026年石燕湖中学因病缺勤学生居家健康情况填报表

请家长认真填好孩子居家健康情况
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1.
班级
2301
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2305
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2510
2511
2512
2513
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2.
寝室
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3.
姓名
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4.
性别
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5.
年龄
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6.
发病日期（精确到几月几日几时）
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7.
联系电话
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8.
因病缺课临床症状（可多选）【多选题】
发热（℃）
填报体温最高度数
头晕头痛
酸痛乏力、畏冷
咽痛、咳嗽
呕吐
请填写呕吐次数
腹泻
请填写腹泻次数
腹痛
皮疹
黄疸
结膜充血
腮腺肿大
咳嗽＞2周，咳痰、咳血
其他症状
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9.
就诊日期
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10.
就诊医疗机构
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11.
诊断结果
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12.
是否有积极治疗，是否有好转
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