延安市老年人口腔健康调查问卷

您好！我们正在开展老年人口腔健康状况调查，旨在了解老年人口腔保健知识、行为及健康状况。本问卷匿名填写，答案无对错之分，请根据您的实际情况作答。感谢您的配合！
*
1.
基本信息：
编号
编号
姓名：
姓名：
联系电话：
联系电话：
家庭地址：
家庭地址：
*
2.
您的性别
男
女
*
3.
您的最高学历
*
4.
您每天刷几次牙
偶尔或从不
每天刷1次
不是每天刷
每天刷2次及以上
*
5.
您会使用牙线吗
不知道什么是牙线
偶尔用
每周用
每天用
知道，但从未使用过
*
6.
您使用含氟牙膏吗
用
不用
不知道
*
7.
含氟牙膏对牙齿有什么作用
不知道
刷得干净
没什么用
预防龋病
*
8.
虫牙（龋齿）的发生和下列哪些因素有关【多选题】
细菌
病毒
吃糖
遗传
不刷牙或者刷牙效果不好
咬硬物
*
9.
在过去的2周里，您是否有过刷牙或吃东西时牙龈（牙床）出血
有
没有
不知道或者没注意
*
10.
在过去12个月里，您是否有过牙疼
经常有
偶尔有
从来没有
记不清
*
11.
如果牙疼了，您会怎么做【多选题】
忍一下
告知子女
去药店买止疼片
去医院治疗
找诊所拔牙
其它
*
12.
对下列问题，您的看法是
同意不同意
定期进行口腔健康检查很重要
定期进行口腔健康检查很重要
预防牙病首先靠自己
预防牙病首先靠自己
口腔健康对自己的生活影响很大
口腔健康对自己的生活影响很大
牙齿的好坏是天生的
牙齿的好坏是天生的
掉1颗牙齿也需要镶牙
掉1颗牙齿也需要镶牙
活动牙需牙齿全掉光后才可佩戴
活动牙需牙齿全掉光后才可佩戴
佩戴义齿后应每年到医院复查1次
佩戴义齿后应每年到医院复查1次
义齿使用5年要进行全面检查修理或更换
义齿使用5年要进行全面检查修理或更换
*
13.
您现有的口腔保健知识是通过以下哪些途径获得的【多选题】
网络（手机）、读书、电视或广播节目
子女、亲戚、朋友
医生（看病时）医院宣传画
其他
*
14.
您认为口腔或者牙齿问题对您的日常生活影响有多大
很影响有影响基本不影响很不影响不清楚
吃饭（包括咬、嚼、吞咽）
吃饭（包括咬、嚼、吞咽）
发音（妨碍说话）
发音（妨碍说话）
外貌
外貌
刷牙或漱口
刷牙或漱口
睡眠
睡眠
人际交往（紧张或不自在）
人际交往（紧张或不自在）
*
15.
您对自己的全身健康状况评价如何
很好
较好
一般
较差
很差
*
16.
您是否曾经患过由医生确诊过的下列慢性病【多选题】
中风
糖尿病
高血压
心脏病
慢性阻塞性肺部疾病
其他，请注明
没有
不知道
*
17.
您对自己的牙齿和口腔状况评价如何
很好
较好
一般
较差
很差
*
18.
您的口腔内目前有几颗牙齿
0颗
1-5颗
6-10颗
11-15颗
15-20颗
21颗及以上
*
19.
您是否曾经佩戴过假牙
是
否
*
25.
您的假牙对您以下方面的影响有多大？（每小题选一个答案）
很影响有影响基本不影响很不影响不清楚
限制所吃的食物种类和数量
限制所吃的食物种类和数量
咬或咀嚼食物时
咬或咀嚼食物时
妨碍说话
妨碍说话
异物感
异物感
睡眠
睡眠
人际交往（紧张或不自在）
人际交往（紧张或不自在）
*
26.
如果你的牙齿掉了，你更愿意接受哪种假牙？（只能选一个答案）
烤瓷牙
活动牙
全口牙
种植牙
*
27.
你能接受假牙的费用
3000元以下
3000-8000元
8000-15000元
15000元以上
*
28.
您对本次口腔健康宣教的内容及形式是否满意
是
否
*
29.
您是否获得了更多的口腔预防保健知识
是
否
*
30.
您对我们给出的改善性治疗计划是否满意
是
否
问卷星提供技术支持
举报