安徽省老年人养老服务需求与养老人才能力需求调查问卷

调查目的:通过了解安徽省老年人及其家庭在养老服务、健康照护、安全应急、费用支付等方面的现状，以及对养老服务人员的能力需求，为制定安徽省养老服务政策、开展人才培养与技能认证提供实证依据。
填写说明:本问卷原则上由调查员访谈填写。除特别注明外，请选择符合情况的选项;矩阵题每行只选择一项。
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调查城市
合肥
马鞍山
安庆
蚌埠
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调查日期（2026年7月，仅选择“日”）
第一部分 纳入判断与回答质量
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Q1. 老人当前主要生活场景
A.社区:通常居住在自己或家人的住所
B.养老机构
C.其他
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Q2. 老人年龄（周岁）
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Q3. 老人能否理解题意并表达本人意见
A.可以独立回答
B.调查员朗读后可以回答
C.只能回答部分客观问题
D.无法有效表达
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Q4. 本问卷主要回答者
A.老人本人
B.老人为主、家属补充
C.家属/主要照护者代理回答
D.机构工作人员补充客观资料
Q5. 代理回答者与老人相处情况（本人回答者跳过）
A.同住或每日接触
B.每周接触≥3次
C.每周接触1~2次
D.接触较少
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Q6. 调查员判断资料可信度
A.可信
B.基本可信
C.存在较大疑问
Q6a. 如存在较大疑问，请说明
第二部分 人口社会学与经济保障
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Q7. 性别
A.男
B.女
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Q8. 受教育程度
A.未上过学
B.小学
C.初中
D.高中/中专
E.大专及以上
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Q9. 婚姻状况
A.已婚且配偶健在
B.丧偶
C.离婚/分居
D.从未结婚
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Q10. 个人平均月收入
A.无固定收入
B.1~999元
C.1000~1999元
D.2000~2999元
E.3000~4999元
F.≥5000元
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Q11. 目前享受的养老或照护保障（可多选） 【多选题】
A.退休金
B.高龄津贴
C.经济困难老年人养老服务补贴
D.失能护理/养老服务补贴
E.长期护理保险待遇
F.特困供养
G.适老化改造/家庭养老床位支持
H.养老保险
I.其他
J.均未享受
Q11a. 如选择“其他”，请说明
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Q12. 家庭每月最多能够承担的养老服务费用
A.基本无法承担
B.1~499元
C.500~999元
D.1000~1999元
E.2000~2999元
F.≥3000元
第三部分 健康、功能与心理社会状况
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Q13. 自评健康状况
A.很好
B.较好
C.一般
D.较差
E.很差
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Q14. 医生诊断的慢性病或长期健康问题（逐项选择）
否是不清楚
高血压
高血压
血脂异常/高血脂
血脂异常/高血脂
糖尿病或血糖升高
糖尿病或血糖升高
癌症等恶性肿瘤
癌症等恶性肿瘤
慢性肺部疾病
慢性肺部疾病
肝脏疾病（肿瘤或癌除外）
肝脏疾病（肿瘤或癌除外）
哮喘
哮喘
心脏病
心脏病
中风/脑卒中
中风/脑卒中
肾脏疾病（肿瘤或癌除外）
肾脏疾病（肿瘤或癌除外）
胃部或其他消化系统疾病
胃部或其他消化系统疾病
情感、神经或精神方面问题
情感、神经或精神方面问题
痴呆、脑萎缩、帕金森病等记忆或神经退行性疾病
痴呆、脑萎缩、帕金森病等记忆或神经退行性疾病
关节炎或风湿病
关节炎或风湿病
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Q15. 其他影响长期照护的疾病
A.无
B.有
Q15a. 如有，请说明
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Q16. 日常用药或复查需要他人协助的程度
A.不需要
B.偶尔提醒/陪同
C.经常需要配药、喂药或陪同
D.基本完全依赖
E.无需用药/复查
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Q17. 过去12个月跌倒次数
A.没有
B.1次
C.≥2次
D.不清楚
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Q18. 过去1周身体疼痛最严重时为多少分（0分=完全不痛，10分=难以忍受）
0
10
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Q19. 日常生活活动能力:中文版改良Barthel指数（MBI-C）。根据老人实际完成情况，每项仅选一个等级。完全依赖指需他人完成;最大帮助指本人只能参与少部分;中等帮助指本人能完成大部分但仍需协助;最小帮助指仅需准备、监督或提示;完全独立指无需他人监督、提示或协助。
完全依赖最大帮助中等帮助最小帮助完全独立
进食（0/2/5/8/10分）
进食（0/2/5/8/10分）
洗澡（0/1/3/4/5分）
洗澡（0/1/3/4/5分）
个人卫生〔修饰〕（0/1/3/4/5分）
个人卫生〔修饰〕（0/1/3/4/5分）
穿衣（0/2/5/8/10分）
穿衣（0/2/5/8/10分）
大便控制（0/2/5/8/10分）
大便控制（0/2/5/8/10分）
小便控制（0/2/5/8/10分）
小便控制（0/2/5/8/10分）
如厕（0/2/5/8/10分）
如厕（0/2/5/8/10分）
床椅转移（0/3/8/12/15分）
床椅转移（0/3/8/12/15分）
步行（0/3/8/12/15分）
步行（0/3/8/12/15分）
轮椅操作〔仅不能步行时评定〕（0/1/3/4/5分）
轮椅操作〔仅不能步行时评定〕（0/1/3/4/5分）
上下楼梯（0/2/5/8/10分）
上下楼梯（0/2/5/8/10分）
注:轮椅操作仅在步行评为0分且老人接受过轮椅操作训练时评定，并替代步行项目计分。
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Q20. 过去两周抑郁症状筛查（PHQ-2）
完全没有有几天一半以上时间几乎每天
做事时提不起劲或没有兴趣
做事时提不起劲或没有兴趣
感到心情低落、沮丧或绝望
感到心情低落、沮丧或绝望
Q21. 社会支持与联系
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Q21a. 当生活或健康方面需要帮助时，是否有人能够及时帮助
A.总是有
B.经常有
C.有时有
D.很少有
E.完全没有
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Q21b. 与子女、亲属或重要人员联系频率（见面、电话或视频）
A.每天
B.每周数次
C.每周约1次
D.每月1~3次
E.少于每月1次
F.基本没有联系
第四部分 服务使用与可及性
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Q22. 过去12个月是否使用过正式养老服务
A.正在使用
B.以前使用过、现在未使用
C.从未使用
D.想使用但不知道如何获得
E.不清楚
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Q23. 获得养老服务的便利性（所有老人回答）
非常不同意不同意同意非常同意
我知道本地有哪些养老或照护服务、到哪里咨询
我知道本地有哪些养老或照护服务、到哪里咨询
我所在社区或机构能够提供我需要的主要服务
我所在社区或机构能够提供我需要的主要服务
申请、预约或使用服务的过程比较方便
申请、预约或使用服务的过程比较方便
所需服务的费用在我或家庭能够承受的范围内
所需服务的费用在我或家庭能够承受的范围内
第五部分 老年人照护服务需求——满足状态清单
题干:结合老人最近3个月的实际生活情况，以下每项帮助或服务处于哪一种状态?调查员必须逐项区分“没有需求”和“有需求但没有获得”。
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N01~N18. 老年人照护服务需求满足状态
不需要完全未获得部分不足基本满足完全满足不适用不清楚
N01 生活照护:饮食准备、特殊饮食或进食协助
N01 生活照护:饮食准备、特殊饮食或进食协助
N02 生活照护:洗澡、穿衣、洗漱等个人清洁照护
N02 生活照护:洗澡、穿衣、洗漱等个人清洁照护
N03 生活照护:如厕、排泄或失禁照护
N03 生活照护:如厕、排泄或失禁照护
N04 生活照护:翻身、床椅转移、行走或外出协助
N04 生活照护:翻身、床椅转移、行走或外出协助
N05 生活照护:夜间起居、夜间看护或夜间安全帮助
N05 生活照护:夜间起居、夜间看护或夜间安全帮助
N06 健康护理:血压、血糖等监测及慢性病日常管理
N06 健康护理:血压、血糖等监测及慢性病日常管理
N07 健康护理:用药提醒、配药、服药协助或用药指导
N07 健康护理:用药提醒、配药、服药协助或用药指导
N08 健康护理:陪同就医、挂号取药及医疗服务转介
N08 健康护理:陪同就医、挂号取药及医疗服务转介
N09 康复护理:肢体活动、生活能力训练及辅具使用指导
N09 康复护理:肢体活动、生活能力训练及辅具使用指导
N10 专业护理:伤口或压力性损伤护理
N10 专业护理:伤口或压力性损伤护理
不需要完全未获得部分不足基本满足完全满足不适用不清楚
N11 专业护理:鼻胃管、尿管、造口或其他管路护理
N11 专业护理:鼻胃管、尿管、造口或其他管路护理
N12 安全照护:跌倒、噎食、突发疾病等预防与应急处理
N12 安全照护:跌倒、噎食、突发疾病等预防与应急处理
N13 认知照护:记忆训练、认知支持或防走失帮助
N13 认知照护:记忆训练、认知支持或防走失帮助
N14 心理支持:情绪疏导、心理安慰或心理咨询
N14 心理支持:情绪疏导、心理安慰或心理咨询
N15 社会支持:陪伴交流、家属联系或志愿探访
N15 社会支持:陪伴交流、家属联系或志愿探访
N16 社会参与:文体娱乐、兴趣活动或社会参与
N16 社会参与:文体娱乐、兴趣活动或社会参与
N17 信息支持:获得清楚的健康、照护、补贴和申请信息
N17 信息支持:获得清楚的健康、照护、补贴和申请信息
N18 权益支持:在照护中受到尊重、得到保护并能表达个人隐私意愿
N18 权益支持:在照护中受到尊重、得到保护并能表达个人隐私意愿
N19. 其他照护服务需求
第六部分 未满足原因、服务优先级与人才能力需求
Q24. 若存在“有需要但完全未获得”或“获得了一些但仍不足”的项目，主要原因是什么（） 【多选题】
A.本地/机构没有该服务
B.服务人员或家属人手不足
C.费用负担较重
D.不知道如何寻找或申请
E.距离、交通、预约或手续不便
F.不信任服务质量/专业性
G.服务次数、时间或内容不符合需要
H.老人不愿接受或不习惯
I.身体或沟通困难
Q25. 最希望优先解决的未满足服务（从N01~N18中最多填3项;无未满足需求请填“无”）
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Q26. 老人认为养老服务人员最需要优先加强的能力（） 【多选题】
A.基础生活照护
B.失能卧床照护
C.失智沟通与认知照护
D.慢病观察与用药协助
E.康复训练与辅具指导
F.跌倒、噎食及急救处理
G.伤口、压疮及管路护理
H.心理慰藉与陪伴
I.活动组织与社会参与
J.尊重隐私和规范服务
K.政策咨询与资源转介
L.其他
Q26a. 如选择“其他”，请说明
Q27. 老人目前最希望民政或养老服务部门优先改进的一件事
第七部分 场景补充题
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Q31. 您目前的医保是什么类型的
A.职工医保
B.城乡居民医保（新农合属于此类）
C.商业医保
D.其他
Q31a. 如选择“其他”，请说明
第八部分 居家或者社区老人养老调查
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Q32. 老年人最希望的养老场所是?
A.住自己家，需要时有人上门帮忙
B.住子女家里，平时去社区/村养老服务站
C.住养老院等机构
D.还没想好
E.其他
Q32a. 如选择“其他”，请说明
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Q33. 若购买养老服务，家里每月大约能/愿意拿出多少?
A.基本拿不出
B.500元以内
C.500~999元
D.1000~1999元
E.2000~2999元
F.3000~4999元
G.5000元以上
H.不方便回答
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Q34. 老年人如果未购买养老服务，主要考虑下面哪些因素? 【多选题】
A.太贵
B.不知道有、不知道怎么找
C.不放心外人照护/担心服务质量不好
D.附近没有、交通不便
E.觉得请人照顾面子上过不去（怕别人说闲话）
F.申请手续太麻烦
G.家里人能照顾，暂时不需要
H.其他
Q34a. 如选择“其他”，请说明
第九部分 调查质量记录（调查员填写）
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Q35. 完成情况
A.完整、作答可信
B.基本完整，少量缺失
C.老人明显疲劳
D.理解困难
E.其他
Q35a. 如选择“其他”，请说明
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Q36. 是否存在代理回答
A.否
B.是，仅补充客观资料
C.是，代理完成多数题目
Q37. 异常情况说明
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