氢气舱健康问卷前

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1、（必答）您的姓名:
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2. 您本次是第几次使用健康舱？

0次
1次
3次
6次
8次
10次
12次
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3.您是否有疼痛问题?
A:有, 疼痛的部位是:
B:没有
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4. 疼痛情况如何 (评分标准: 0分=无痛,1-3分= 轻度疼痛(可忍受，不影响正常活动、睡眠), 4-6分=中度疼痛(明显不适，影响部分活动 / 睡眠), 7-10 分=中度疼痛(难以忍受，严重影响活动 / 睡眠))

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1. 过去24小时内最严重的疼痛程度（0=无痛，10=剧痛）
1. 过去24小时内最严重的疼痛程度（0=无痛，10=剧痛）
2.过去24小时内最轻微的疼痛程度（0=无痛，10=剧痛）
2.过去24小时内最轻微的疼痛程度（0=无痛，10=剧痛）
3.过去24小时内平均的疼痛程度（0=无痛，10=剧痛）
3.过去24小时内平均的疼痛程度（0=无痛，10=剧痛）
4.当前（此时此刻）疼痛的程度（0=无痛，10=剧痛）
4.当前（此时此刻）疼痛的程度（0=无痛，10=剧痛）
5.疼痛在多大程度上干扰了您的生活（日常活动、行走、情绪、家务、工作、睡眠等）（0=不干扰，10=完全干扰）
5.疼痛在多大程度上干扰了您的生活（日常活动、行走、情绪、家务、工作、睡眠等）（0=不干扰，10=完全干扰）
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5. 过去一周是否使用止痛药物？
A: 否
B: 是（药物名称：___________ 使用次数：___次/周）
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6.您是否有睡眠问题?
A:有
B:没有
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7.最近晚上通常几点上床睡觉？记录时间(时:分)
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8.最近每晚通常需要多长时间才能入睡（分钟）？
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9.最近早上通常几点起床？记录时间(时:分)
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10.最近每晚实际睡眠时间有多少小时？(记录小时数)
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11. 睡眠情况如何

0123
1.入睡困难：30分钟内无法入睡（0=无；1=<1次/周；2=1-2次/周；3=≥3次/周）
1.入睡困难：30分钟内无法入睡（0=无；1=<1次/周；2=1-2次/周；3=≥3次/周）
2. 睡眠中断：夜间或清晨易醒（0=无；1=<1次/周；2=1-2次/周；3=≥3次/周）
2. 睡眠中断：夜间或清晨易醒（0=无；1=<1次/周；2=1-2次/周；3=≥3次/周）
3. 起夜：必须起床上厕所（0=无；1=<1次/周；2=1-2次/周；3=≥3次/周）
3. 起夜：必须起床上厕所（0=无；1=<1次/周；2=1-2次/周；3=≥3次/周）
4. 呼吸不畅：无法舒适呼吸（0=无；1=<1次/周；2=1-2次/周；3=≥3次/周）
4. 呼吸不畅：无法舒适呼吸（0=无；1=<1次/周；2=1-2次/周；3=≥3次/周）
5.打鼾或咳嗽：声音响亮（0=无；1=<1次/周；2=1-2次/周；3=≥3次/周）
5.打鼾或咳嗽：声音响亮（0=无；1=<1次/周；2=1-2次/周；3=≥3次/周）
6.感觉太冷（0=无；1=<1次/周；2=1-2次/周；3=≥3次/周）
6.感觉太冷（0=无；1=<1次/周；2=1-2次/周；3=≥3次/周）
7.感觉太热（0=无；1=<1次/周；2=1-2次/周；3=≥3次/周）
7.感觉太热（0=无；1=<1次/周；2=1-2次/周；3=≥3次/周）
8.做噩梦（0=无；1=<1次/周；2=1-2次/周；3=≥3次/周）
8.做噩梦（0=无；1=<1次/周；2=1-2次/周；3=≥3次/周）
9.疼痛不适（0=无；1=<1次/周；2=1-2次/周；3=≥3次/周）
9.疼痛不适（0=无；1=<1次/周；2=1-2次/周；3=≥3次/周）
10.其他原因(（0=无；1=<1次/周；2=1-2次/周；3=≥3次/周）)
10.其他原因(（0=无；1=<1次/周；2=1-2次/周；3=≥3次/周）)
11.最近总体睡眠质量如何？(0=很好；1=较好；2=较差；3=很差)
11.最近总体睡眠质量如何？(0=很好；1=较好；2=较差；3=很差)
12.最近服用催眠药物的频率（处方药或OTC）0=无；1=<1次/周；2=1-2次/周；3=≥3次/周
12.最近服用催眠药物的频率（处方药或OTC）0=无；1=<1次/周；2=1-2次/周；3=≥3次/周
13.最近在开车、吃饭或社交活动中保持清醒的困难程度(0=无；1=＜1次/周；2=1-2次/周；3=≥3次/周)
13.最近在开车、吃饭或社交活动中保持清醒的困难程度(0=无；1=＜1次/周；2=1-2次/周；3=≥3次/周)
14.最近保持做事热情的问题程度(0=没问题；1=轻微问题；2=有些问题；3=很大问题)
14.最近保持做事热情的问题程度(0=没问题；1=轻微问题；2=有些问题；3=很大问题)
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12.您是否有焦虑问题?
A:有
B:没有
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13. 焦虑情况如何:  在过去一周, 您对以下问题困扰的程度

0123
1. 感觉紧张、焦虑或不安(0=完全没有, 1=有几天, 2=一半以上天数, 3=几乎每天)
1. 感觉紧张、焦虑或不安(0=完全没有, 1=有几天, 2=一半以上天数, 3=几乎每天)
2. 无法停止或控制担忧(0=完全没有, 1=有几天, 2=一半以上天数, 3=几乎每天)
2. 无法停止或控制担忧(0=完全没有, 1=有几天, 2=一半以上天数, 3=几乎每天)
3. 过分担忧不同的事情(0=完全没有, 1=有几天, 2=一半以上天数, 3=几乎每天)
3. 过分担忧不同的事情(0=完全没有, 1=有几天, 2=一半以上天数, 3=几乎每天)
4.难以放松(0=完全没有, 1=有几天, 2=一半以上天数, 3=几乎每天)
4.难以放松(0=完全没有, 1=有几天, 2=一半以上天数, 3=几乎每天)
5.坐立不安，以至于难以安静坐着(0=完全没有, 1=有几天, 2=一半以上天数, 3=几乎每天)
5.坐立不安，以至于难以安静坐着(0=完全没有, 1=有几天, 2=一半以上天数, 3=几乎每天)
6.容易烦躁或易怒(0=完全没有, 1=有几天, 2=一半以上天数, 3=几乎每天)
6.容易烦躁或易怒(0=完全没有, 1=有几天, 2=一半以上天数, 3=几乎每天)
7.感到害怕，好像可能发生可怕的事情(0=完全没有, 1=有几天, 2=一半以上天数, 3=几乎每天)
7.感到害怕，好像可能发生可怕的事情(0=完全没有, 1=有几天, 2=一半以上天数, 3=几乎每天)
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14.您是否有血压问题?
A:有
B:没有
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15. 血压情况如何

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1. 感觉与血压有关引起的头晕、头痛、心慌、颈项僵硬或面部潮红等症状的严重程度(0=无症状, 10=症状严重)
1. 感觉与血压有关引起的头晕、头痛、心慌、颈项僵硬或面部潮红等症状的严重程度(0=无症状, 10=症状严重)
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16.目前是否服用降压药物？
是, 使用次数为: _________片/日
否
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17.您是否有血糖问题?
A:有
B:没有
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18. 血糖情况如何

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1. 感觉与血糖异常引起的乏力、多饮多食、多尿、视物模糊、肢体麻木症状的严重程度 (0 = 无症状，10 = 症状严重)
1. 感觉与血糖异常引起的乏力、多饮多食、多尿、视物模糊、肢体麻木症状的严重程度 (0 = 无症状，10 = 症状严重)
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19.目前是否服用降糖药物 / 注射胰岛素？
是, 使用频次:__________片 / 日（胰岛素填写：____单位 / 日，注射____次 / 日）
否
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20.您是否有血脂问题?
A:有
B:没有
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21. 血脂情况如何

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1. 感觉与血脂异常引起的胸闷嗜睡、肢体沉重、眼睑黄色瘤、晨起头晕症状的严重程度 (0 = 无症状，10 = 症状严重)
1. 感觉与血脂异常引起的胸闷嗜睡、肢体沉重、眼睑黄色瘤、晨起头晕症状的严重程度 (0 = 无症状，10 = 症状严重)
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22.目前是否服用服用调脂药物？
是, 使用次数为: _________片/日
否
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23.您是否有便秘问题?
A:有
B:没有
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24. 过去一周内, 每周排便次数：____次（平均每天____次）

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25 .便秘情况如何

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1.  排便费力感: 排便时需要用力屏气程度（0=非常顺畅，10=极度费力）
1.  排便费力感: 排便时需要用力屏气程度（0=非常顺畅，10=极度费力）
2 排便时有疼痛或不适感(0=无疼痛, 10= 剧痛)
2 排便时有疼痛或不适感(0=无疼痛, 10= 剧痛)
3 排便后有排不尽的感觉(0=无感觉, 10= 非常明显)
3 排便后有排不尽的感觉(0=无感觉, 10= 非常明显)
4. 粪便干结程度（0=香蕉状/软便，10=干硬呈球状/羊粪状）
4. 粪便干结程度（0=香蕉状/软便，10=干硬呈球状/羊粪状）
5.  因便秘感到腹胀或腹部不适程度（0=无不适，10=极度不适）
5.  因便秘感到腹胀或腹部不适程度（0=无不适，10=极度不适）
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26 .过去一周，您是否使用以下方法帮助排便？（可多选）【多选题】
A 未使用任何辅助方法
B 口服通便药（药物名称：___________ 次数：次/周）
C 开塞露/灌肠（次数：次/周）
D 用手辅助排便
E 中药/保健品（名称：_____）
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27. 您是否还有其它需要改善的健康问题?
A 否
B: 是, 请描述什么问题
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